La administración de terapias dirigidas en las primeras líneas de tratamiento está transformando el pronóstico y la forma de tratar algunos cánceres de la sangre [1], [2], [3], [4] como la leucemia linfocítica crónica (LLC), la macroglobulinemia de Waldenström o el linfoma de células del manto, tal y como han puesto de manifiesto los expertos participantes en las “Jornadas Eje del Ebro. Avances en Síndromes Linfoproliferativos”, organizadas con la colaboración de Janssen.

Según la doctora Ana Muntañola, adjunta de Hematología Clínica en el Hospital Universitari Mútua Terrassa y una de las moderadoras de las jornadas, en el caso de la leucemia linfocítica crónica, “la aparición de nuevos fármacos ha supuesto un cambio de paradigma en el manejo y el pronóstico de los pacientes. Han mejorado la eficacia respecto a los tratamientos previos con inmunoquimioterapia (IQT), con un mejor perfil de seguridad”. En cuanto al tratamiento de la macroglobulinemia de Waldenström y el linfoma de células del manto (LCM), el doctor Luis Palomera Bernal, jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, y moderador también de estas jornadas, ha destacado el papel que están teniendo los inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (iBTK) en ambas patologías, tanto en pacientes en recaída como, según investigaciones aún en marcha, para pacientes de nuevo diagnóstico.

Terapias dirigidas en LLC

En el caso de la leucemia linfocítica crónica (LLC), un cáncer de la sangre habitualmente de curso crónico que afecta a los glóbulos blancos [5] (el tipo de leucemia más frecuente en los adultos de los países occidentales [6] ), la doctora Muntañola ha explicado que alguno de estos nuevos fármacos “han mejorado no sólo la supervivencia libre de progresión, sino también la supervivencia global respecto a los tratamientos que eran el estándar en esta patología”, destacando que “esto se ha conseguido especialmente en los pacientes de alto riesgo biológico en los que los esquemas de inmunoquimioterapia eran menos eficaces”.

Como destaca la especialista, muchos de estos pacientes “están polimedicados por otros motivos y todo eso implica una fragilidad que con la inmunoquimioterapia se veía incrementada y muchas veces los pacientes no podían finalizar los tratamientos por toxicidad. Ahora, los tratamientos dirigidos son más eficaces que la IQT (incluso en perfiles de alto riesgo) y bien tolerados, permitiendo que los pacientes mantengan una buena calidad de vida”.

La LLC es, predominantemente, una enfermedad que afecta a las personas de edad avanzada, con una mediana de edad de 72 años en el momento del diagnóstico y que pueden presentar algunas comorbilidades [7]. En este sentido, la doctora Muntañola afirma que estos nuevos tratamientos permiten no solo que estos pacientes “ganen años de vida”, sino que lo hagan con “una mejora subjetiva de la calidad” de la misma, algo que es muy  importante en un grupo de pacientes que define como “frágiles”. Por lo que, añade, “con las terapias dirigidas, la edad deja de ser un factor primordial en la elección del tratamiento”.

Pacientes con LLC en primera línea y en recaída

Respecto a los pacientes en recaída, la especialista destaca que siguen siendo importantes “los datos en vida real sobre secuenciación”, mientras que en pacientes no tratados previamente subraya “la aparición de combinaciones de fármacos diseñadas en esquemas finitos, o también en algunos estudios, guiados por la calidad de la respuesta”.

Por último, esta especialista explica que las ventajas que aportan los regímenes en combinación frente a las alternativas disponibles “son relevantes, porque, en primer lugar, suman la eficacia de ambos mecanismos de acción y ofrecen una acción sinérgica, alcanzando respuestas más profundas y prolongadas. En segundo lugar, se trata de un tratamiento finito: al conseguir una respuesta más profunda, permite suspenderlo y se correlaciona con una mayor supervivencia libre de progresión, según los datos disponibles hasta la fecha. Finalmente, hay otras ventajas como la posibilidad de re-tratamiento en la recaída, que expone al paciente durante menos tiempo al riesgo de toxicidades y supone una reducción del coste económico”.

Avances más destacados en macroglobulinemia de Waldenström

En las “Jornadas Eje del Ebro. Avances en Síndromes Linfoproliferativos” también se dedicó una mesa específica a los avances en macroglobulinemia de Waldenström (MW). En esta línea, el doctor Palomera identifica dos grandes avances. Por un lado, el mejor conocimiento de ciertas mutaciones genéticas “que tienen una utilidad muy importante para el diagnóstico ya que actúan como marcadores de la enfermedad”. En concreto, “del gen MYD88, que está mutado en casi todos los casos; o la del gen CXCR4, que se da en entre un 30% y un 40% de los casos y que, actualmente, pese a no utilizarse en la práctica clínica habitual como marcador, sí puede orientarnos respecto a la respuesta de algunos pacientes a ciertos fármacos”.

Otro avance destacado, según el doctor Palomera, es el mayor conocimiento de la vía de señalización del receptor de linfocitos B y el papel que juega su interrupción a través de los iBTK. De hecho, “esta familia de fármacos ya se ha incluido en los esquemas terapéuticos de la MW, si bien se sigue utilizando la inmunoquimioterapia en primera línea, dejando estos inhibidores como tratamiento de rescate en segunda línea”.

La macroglobulinemia de Waldenström es un tipo de linfoma que se caracteriza por la producción excesiva de un tipo de inmunoglobulina de tipo IgM. Es un tipo de cáncer de la sangre muy poco común y de evolución lenta [8]. El doctor Palomera asegura que no hay estimaciones exactas acerca del número de personas afectadas en España, pero pone en valor la creación hace menos de un año de un registro a nivel nacional de MW, “con un número importante de hospitales involucrados y que ya lleva incluidos a cerca de 2.000 pacientes”.

Investigación en linfoma de células de manto

Por su parte, el linfoma de células del manto (LCM) también es un linfoma muy poco frecuente, ya que solo representa entre el 2% y el 5% de todos los linfomas [9]. Sin embargo, es más agresivo, por lo general, que la LLC o MW [10].

La principal novedad de tratamiento para esta patología, según destaca el doctor Palomera, está en los pacientes en recaída: “Contamos con iBTK que han producido respuestas con resultados muy positivos, lo que los convierte en tratamiento de elección, sobre todo en recaídas tempranas”.

Para este especialista, “si se ha demostrado que los iBTK funcionan bien en pacientes en recaída en LCM, lo razonable sería pensar que pueden tener un beneficio clínico también en primera línea”. De hecho, argumenta que “ya hay estudios que buscan dar respuesta a este planteamiento. En concreto, en el congreso anual de 2022 de la Sociedad Americana de Hematología (ASH por sus siglas en inglés), se presentó una comunicación con los resultados de un estudio europeo con participación española fase III (TRIANGLE) [4] que combinaba estos fármacos con inmunoquimioterapia, mostrando una superioridad frente a ésta en solitario (en pacientes con y sin trasplante). De hecho, se ha visto que esta combinación, si se consolida, permitiría que el trasplante no fuera necesario en primera línea”.

REFERENCIAS

[1] Kater AP, et al. Fixed-Duration Ibrutinib-Venetoclax in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia and Comorbidities. N Eng J Med Evidence. 2022. DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2200006.

[2] Tam et al. Fixed-duration ibrutinib plus venetoclax for first-line treatment of CLL: primary analysis of the CAPTIVATE FD cohort. Blood. 2022. 139(22):3278–3289.

[3] Wang M., et al. Primary results from the double-blind, placebo-controlled, phase III SHINE study of ibrutinib in combination with bendamustine-rituximab (BR) and R maintenance as a first-line treatment for older patients with mantle cell lymphoma (MCL). 2021 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting. June 3-7, 2022.

[4] Dreyling M, Doorduijn JK, Gine E, et al: Efficacy and safety of ibrutinib combined with standard first-line treatment or as substitute for autologous stem cell transplantation in younger patients with mantle cell lymphoma: Results from the randomized Triangle trial by the European MCL Network. 2022 ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract 1. Presented December 11, 2022.

[5] American Cancer Society. What is chronic lymphocytic leukemia? Disponible en: https://www.cancer.org/cancer/chronic-lymphocytic-leukemia/about/what-is-cll.html. Último acceso: febrero de 2023.

[6] Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, “GlobalLLC: Iniciativa estratégica de salud en leucemia linfocítica crónica”, semFYC, julio de 2019. (último acceso: febrero de 2023).

[7] Eichhorst B, et al. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol. 2021 Jan;32(1):23-33.

[8] Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma, “Macroglobulinemia de Waldenström”, LLS. (último acceso: febrero de 2023)

[9] Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia, “El linfoma de células del manto”, AEAL. (último acceso: febrero de 2023).

[10] Sociedad Estadounidense Contra el Cáncer, “Tipos de linfoma de células B”, American Cancer Society. https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-no-hodgkin/acerca/linfoma-de-celulas-b.html. (último acceso: febrero de 2023).

Fuente

Johnson & Johnson