Un diagnóstico temprano es clave

El lupus eritematoso sistémico (SLE) es una enfermedad heterogénea con manifestaciones orgánicas diferentes y un curso variable. La complejidad de la enfermedad dificulta tanto el diagnóstico como el tratamiento. Más de un tercio de los afectados sufre durante más de 2 años antes de que se diagnostique el SLE. "Esto es demasiado tiempo", dijo el experto, el profesor Dimitrios Boumpas de la Universidad Nacional y Capodistriana de Atenas y presidente del grupo de trabajo de SLE de EULAR.

Un diagnóstico temprano es esencial para iniciar el tratamiento a tiempo y prevenir daños. Con la ayuda de puntuaciones estandarizadas como el SLEDAI (Índice de Actividad de la Enfermedad del Lupus Eritematoso Sistémico) o BILAG (Grupo de Evaluación de Lupus de las Islas Británicas), primero se deben determinar la actividad de la enfermedad y los daños existentes antes de que se puedan establecer estrategias de tratamiento individuaSLE con objetivos terapéuticos realistas según el concepto Treat-to-target (T2T).

Los brotes de enfermedad y los glucocorticoides aumentan el riesgo de daños en los órganos

Por lo general, se requiere un enfoque agresivo, y no se debe retrasar innecesariamente el uso de nuevas terapias con biología y inhibidores de calcineurina, según Boumpas. Lo esencial es prestar atención a cuándo se deben detener las terapias potencialmente tóxicas. Cada brote duplica el riesgo de daños en los órganos, independientemente de la gravedad. Por lo tanto, la actividad de la enfermedad debe determinarse nuevamente en intervalos regulares y, si es necesario, adaptar el tratamiento.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con SLE presentan daños en los órganos 5 años después del diagnóstico, generalmente en el aparato locomotor, los ojos, la piel y los riñones, así como daños cardiovasculares y neurológicos. El riesgo de daños en los órganos también se incrementa de forma dosis-dependiente por glucocorticoides. En un análisis a largo plazo, los pacientes con SLE bajo tratamiento con glucocorticoides tenían el doble de nuevos daños en los órganos 5 años después que los pacientes con SLE sin tratamiento con glucocorticoides.

El objetivo es la remisión o una actividad de la enfermedad baja

El objetivo principal del tratamiento es la remisión o una actividad de la enfermedad lo más baja posible y prevenir brotes para asegurar la supervivencia a largo plazo, evitar daños en los órganos o reducirlos y optimizar la calidad de vida relacionada con la salud. Para lograr esto, se requiere un tratamiento consistente, ya que el gran objetivo de tratamiento se logra con muchos pequeños pasos, según Boumpas.

Todos los pacientes con SLE deben, siempre que no haya contraindicaciones, recibir un medicamento antimalárico (preferentemente hidroxicloroquina, dosis =5 mg/kg de peso corporal, teniendo en cuenta el riesgo individual de brotes y toxicidad renal). Los glucocorticoides como tratamiento a largo plazo deben administrarse a la dosis más baja posible. Además, se recomienda el uso temprano de nuevos medicamentos (biólogicos e inhibidores de calcineurina).

Menos glucocorticoides

Los glucocorticoides son esenciaSLE y salvan vidas en el tratamiento agudo del SLE. Sin embargo, el uso a largo plazo debe reducirse al mínimo, ya que se paga con graves daños. Según Boumpas, no hay una dosis segura de glucocorticoides para el uso a largo plazo.

Los datos crecientes sobre los efectos negativos a largo plazo de los glucocorticoides, así como la aprobación de nuevos medicamentos y nuevas terapias combinadas, han llevado a la última actualización de las recomendaciones de EULAR. Uno de los cambios más importantes es la reducción de la dosis de mantenimiento de glucocorticoides a =5 mg/día. Boumpas recomienda usar glucocorticoides solo para cubrir, como se hace con la artritis reumatoide (AR), pero tenga cuidado, la interrupción de glucocorticoides a dosis bajas (1-5 mg/día) aumenta el riesgo de brotes, según el experto.

Para cuadros graves que requieren dosis altas de glucocorticoides (=40 mg de prednisona), se recomienda la terapia de pulso intravenoso de metilprednisolona durante 1-3 días. Esto puede lograr un efecto terapéutico inmediato y seleccionar una dosis inicial más baja para la terapia oral de glucocorticoides posterior. La recomendación de dosis para la terapia de pulso es de 125-1000 mg/día.

Aplicación temprana de biología

Se debe evitar el uso a largo plazo de glucocorticoides. Esta meta de tratamiento se puede lograr mediante el uso temprano de nuevos fármacos biológicos. Para los pacientes que no responden a la hidroxicloroquina (monoterapia o combinación con glucocorticoides) o para los que no se pueden reducir los glucocorticoides a dosis aceptabSLE para el uso a largo plazo, se deben considerar medicamentos inmunomoduladores / inmunosupresores como metotrexato (MTX), azatioprina o micofenolato (MMF) y / o biólogos como belimumab o anifrolumab.

Recientemente se ha demostrado la capacidad de ahorro de glucocorticoides de anifrolumab con el estudio de extensión de tres años TULIP SLE LTE. Para belimumab, los estudios en el mundo real demuestran que se puede lograr una reducción del 50% de la dosis de glucocorticoides. Los datos de experiencia de más de 10 años muestran que belimumab también funciona en nefritis lúpica y mejora la función renal. Todo esto con un perfil de seguridad aceptable.

Nefritis lúpica: no retrasar la biopsia

Aproximadamente el 40% de los pacientes con SLE desarrollan nefritis lúpica (LN) a lo largo de su vida. El riesgo es mayor en los pacientes jóvenes, especialmente en los hombres, con serología activa (por ejemplo, concentraciones bajas de los factores del complemento C3 y / o C4, anticuerpos anti-dsDNA) y con lupus activo de moderado a grave (SLEDAI = 8). Estos pacientes deben ser vigilados de cerca con respecto a la participación renal.

Cualquier signo de participación renal, especialmente la proteinuria reproducible de 0,5 g / 24 h, especialmente con hematuria y sedimento de orina, según Boumpas, es una indicación para una biopsia. Esta no debe retrasarse innecesariamente debido a la naturaleza agresiva de la nefritis lúpica. Especialmente en los pacientes jóvenes, puede desarrollarse rápidamente una forma grave de nefritis lúpica. Los exámenes clínicos, serológicos o de laboratorio no pueden reemplazar la histología, según Boumpas.

La nefritis lupica es difícil de tratar y conlleva una mayor carga de enfermedad y mortalidad en los pacientes con SLE. Los pacientes con nefritis lupica proliferativa activa deben recibir inicialmente ciclofosfamida intravenosa o MMF y glucocorticoides. Además, se debe considerar una terapia adicional con belimumab o un inhibidor de calcineurina (voclosporina, tacrolimus) desde el principio para todos los pacientes con LN. Se esperan grandes esperanzas de la terapia de células CAR-T para el SLE refractario.

Autor(a): Dr. Daniela Leopoldt

Fuente: GelbeListe

Referencias:

1.       Boumpas DT. How to treat systemic lupus. EULAR 2023, 01.06.2023

2.       Boumpas DT. EULAR recommendations on the management of lupus. EULAR 2023, 03.06.2023