La psoriasis no sólo es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, sino que también se asocia con un mayor riesgo de comorbilidades sistémicas. El sistema cardiovascular se ve especialmente afectado. Los pacientes con psoriasis tienen más probabilidades de sufrir hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y dislipidemia. Los estudios epidemiológicos también muestran una mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muertes cardiovasculares, particularmente en psoriasis grave.

La inflamación sistémica como factor de riesgo cardiovascular

El vínculo fisiopatológico es la inflamación sistémica mediada por las vías de señalización Th1, Th17 y Th22. Estos inducen una mayor liberación de citocinas, que se asocia con disfunción endotelial y aterosclerosis y puede contribuir al desarrollo de eventos cardiovasculares. En este contexto, se supone que las terapias sistémicas para la psoriasis, además de mejorar el estado de la piel, también influyen potencialmente en el riesgo cardiovascular.

Comparación de terapias sistémicas para la psoriasis

Dada la disponibilidad limitada de datos del mundo real sobre la seguridad cardiovascular de las terapias sistémicas para la psoriasis, un grupo de trabajo español analizó prospectivamente los datos del registro BIOBADADERM, un registro de seguridad nacional para pacientes con psoriasis tratados sistémicamente. El objetivo fue comparar la incidencia de MACE entre diferentes clases de fármacos sistémicos con metotrexato (MTX) como referencia.

Se incluyeron pacientes con psoriasis moderada a grave que iniciaron terapia sistémica por primera vez entre 2008 y 2023. Se investigaron terapias sistémicas clásicas (MTX, ciclosporina, acitretina, dimetilfumarato ), apremilast y productos biológicos, incluidos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), interleucina (IL)-12/23, IL-17 e IL-23. Se analizaron un total de 5.622 personas con 11.368 episodios de tratamiento durante 21.762 años-paciente. La duración media del tratamiento fue de 2,6 años. Para minimizar el sesgo, se utilizaron modelos de puntuación de propensión y análisis de sensibilidad múltiple.

Colectivo con carga de comorbilidad relevante

La cohorte estudiada fue 56% masculina y la edad media al inicio del tratamiento fue de 48 años. Al 88% de los pacientes se les diagnosticó psoriasis en placas y al 13% artritis psoriásica. La comorbilidad más común fue la hipercolesterolemia (31%), seguida de la hipertensión arterial (27%) y la diabetes mellitus (14%). El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 28,1 kg/m². Aproximadamente el 39% tenía al menos una enfermedad cardiovascular comórbida.

El riesgo de MACE varía según la clase de fármaco

Durante el período de observación se documentaron 146 MACE. La incidencia más alta se observó con acitretina, con más de 20 eventos por cada 1.000 años-paciente. La tasa fue significativamente menor con apremilast (3,4) e inhibidores de IL-17 (3,5). En el grupo MTX, la tasa fue de 7 MACE por 1.000 años-paciente. Se observaron tasas similares a las observadas con MTX con inhibidores de TNFα e IL-12/23, mientras que se observó una incidencia significativamente mayor de MACE con ciclosporina.

Apremilast e inhibidores de IL-17 con efecto protector

En el análisis ajustado, apremilast y los inhibidores de IL-17 mostraron una reducción significativa del riesgo de MACE en comparación con MTX. Ambas terapias se asociaron con aproximadamente 3,7 MACE menos por cada 1.000 años-paciente. El efecto protector de apremilast se asocia en la literatura con influencias positivas sobre el metabolismo lipídico, el peso corporal y el control de la glucemia.

Sin embargo, la ciclosporina se asoció con un riesgo significativamente mayor de MACE. Para la acitretina, se encontró una mayor incidencia sin significación estadística. El fumarato de dimetilo presentó un riesgo neutral en comparación con el MTX.

Los inhibidores de TNFα, IL-12/23 e IL-23 no difirieron significativamente del grupo de referencia en este análisis. Estudios previos sugieren diferentes evaluaciones dependiendo del diseño del estudio. Los datos disponibles del mundo real permiten una evaluación práctica del riesgo en condiciones cotidianas con una mayor duración del tratamiento y una mayor carga de comorbilidad.

Resultados confirmados por análisis de sensibilidad

La estabilidad de los hallazgos se verificó mediante varios análisis de sensibilidad. Incluso después de excluir criterios de valoración no específicos, como la angina inestable o los ataques isquémicos transitorios, los resultados no cambiaron. Por tanto, los resultados se consideran sólidos.

Implicaciones clínicas para las decisiones de tratamiento

Los resultados de la cohorte BIOBADADERM subrayan la relevancia de los aspectos cardiovasculares en la decisión de terapia sistémica. Dado el aumento de la morbilidad cardiovascular en la psoriasis, se recomienda una evaluación beneficio-riesgo individual, teniendo en cuenta sistemáticamente no sólo la manifestación cutánea sino también el perfil de riesgo cardiovascular del paciente.

Fuente: Lluch-Galcerá et al. (2025): Seguridad cardiovascular de los tratamientos sistémicos de la psoriasis: un estudio de cohorte prospectivo en el registro BIOBADADERM. Revista de la Academia Europea de Dermatología y Venereología, DOI: 10.1111/jdv.20705