Estado actual del tratamiento de la estenosis carotídea y la prevención del ictus

La revascularización quirúrgica mediante endarterectomía o implantación de stents se ha considerado el tratamiento estándar para la prevención del ictus en la estenosis carotídea desde la década de 1990. Sin embargo, la profilaxis farmacológica secundaria ha evolucionado significativamente desde entonces, con mejoras en los hipolipemiantes, el control de la presión arterial y la terapia antitrombótica. Por lo tanto, el riesgo de ictus con la terapia médica optimizada (TMO) ha disminuido significativamente. No obstante, muchas guías clínicas aún se basan principalmente en el grado de estenosis, en lugar de en modelos de riesgo individualizados.

El estudio ECST-2 investiga la revascularización carotídea frente a la OMT sola

El estudio ECST-2 (Segundo Ensayo Europeo de Cirugía Carotídea) investigó prospectivamente si la revascularización adicional ofrece un beneficio clínico sobre el TMO solo en pacientes con estenosis carotídea asintomática o con síntomas leves o intermedios y un riesgo estimado de ictus a 5 años <20 %. Los resultados provisionales, tras dos años, se han publicado en la prestigiosa revista «The Lancet Neurology». 

Estudio multicéntrico con más de 400 pacientes con estenosis carotídea

En este estudio multicéntrico aleatorizado, 429 pacientes (≥18 años, estenosis ≥50%) fueron tratados en 30 centros europeos y canadienses. La escala de riesgo de la arteria carótida (CAR), que considera los factores de riesgo individuales, se utilizó para estimar el riesgo de ictus de los pacientes. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a TMO solo frente a TMO más revascularización (endarterectomía o implante de stent). El criterio de valoración principal fue una combinación jerárquica de mortalidad perioperatoria, ictus, infarto de miocardio e infarto cerebral asintomático durante un período de dos años. 

El análisis se realizó mediante el método de proporción de victorias, un método para el análisis por pares de criterios de valoración clínicos. Cada individuo del grupo de revascularización se comparó con su correspondiente individuo del grupo control. Los investigadores, dirigidos por la Dra. Simone Donners de la Universidad de Utrecht (Países Bajos), analizaron posteriormente qué componentes del resultado mostraron una victoria.

Principales conclusiones del informe provisional de dos años sobre el tratamiento de la estenosis carotídea

Después de dos años, no hubo diferencias significativas entre los grupos:

• Punto final principal: Tasa de victorias 1,01
• Accidentes cerebrovasculares no mortales:  11 (OMT) frente a 16 (OMT + revascularización)
• Infartos silenciosos en resonancia magnética o tomografía computarizada:  12 (9,4%) frente a 9 (7,8%)
• Muertes periprocedimiento: sólo 1 caso (después de la endarterectomía).

Cabe destacar que la tasa de ictus en el grupo de TMO fue significativamente menor (2,9 % ipsilateralmente) a lo largo de dos años que en estudios previos. Incluso en pacientes con estenosis ≥70 %, no se observó beneficio del tratamiento quirúrgico.

Los resultados cuestionan la revascularización rutinaria en pacientes con bajo riesgo de ictus

Estos resultados cuestionan la indicación rutinaria de revascularización en pacientes con bajo riesgo de ictus. Los datos sugieren que el TMO es suficiente para la estenosis carotídea asintomática o con síntomas bajos o intermedios con menor riesgo de ictus, siempre que la terapia médica se implemente de forma consistente y conforme a las directrices. El uso de la escala CAR para la estratificación del riesgo podría ayudar a evitar intervenciones innecesarias.

Perspectivas y necesidades de investigación para la prevención del ictus en la estenosis carotídea

La evaluación final a 5 años del ECST-2, así como los estudios en curso con técnicas de imagen avanzadas, mostrarán si ciertos subgrupos se benefician de la intervención. Hasta entonces, los autores del estudio desaconsejan la revascularización en pacientes con riesgo de ictus bajo o moderado.

Fuentes:
Donners et al. (2025): Terapia médica optimizada sola versus terapia médica optimizada más revascularización para la estenosis carotídea asintomática o sintomática de riesgo bajo a intermedio (ECST-2): Resultados provisionales a 2 años de un ensayo aleatorizado multicéntrico. The Lancet Neurology, DOI:   10.1016/S1474-4422(25)00107-3 .