Aunque la sarcoidosis suele presentarse como una enfermedad autolimitada con remisión espontánea, aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan sarcoidosis crónica y persistente. Estos pacientes carecen de opciones de tratamiento satisfactorias.

Los glucocorticoides se consideran el tratamiento de primera línea a pesar de sus efectos secundarios a veces pronunciados. Se pueden utilizar metotrexato o inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNFi) si el tratamiento con glucocorticoides no es suficiente. Hasta la fecha, todos estos medicamentos deben tomarse a largo plazo, ya que su interrupción a menudo provoca una recaída de la enfermedad y existe el riesgo de consecuencias a largo plazo de la enfermedad.

Fisiopatológicamente, la vía de señalización mTOR está sobreactivada en la sarcoidosis. El inhibidor de mTOR sirolimus se ha utilizado como inmunosupresor durante años, incluso en pacientes con trasplante de riñón. Hasta la fecha, sirolimus sólo se ha utilizado en tres casos individuales publicados de sarcoidosis. A pesar de la mejoría clínica en estos pacientes, nunca se ha realizado un ensayo clínico de sirolimus en la sarcoidosis.

Eficacia de sirolimus en sarcoidosis

En un estudio que ahora se publica, un equipo de investigadores de Austria probó sirolimus en un pequeño número de pacientes con sarcoidosis cutánea crónica. Hasta el 30% de los pacientes con sarcoidosis tienen afectación de la piel. Los autores no dieron razones exactas para elegir la piel como el principal órgano afectado en el estudio; la elección puede deberse a la facilidad del examen de la piel.

Inicialmente, 14 pacientes con sarcoidosis cutánea persistente resistente a los glucocorticoides recibieron sirolimus al 0,1% o placebo por vía tópica durante dos meses en un diseño cruzado, ciego y aleatorizado 1:1. Después de un período de lavado de un mes, los pacientes cambiaron el tratamiento del estudio.

Tratamiento sistémico después del tópico.

Posteriormente, después de otro período de lavado de un mes, diez de estos pacientes y dos pacientes adicionales que se saltaron la fase de terapia tópica recibieron sirolimus por vía sistémica durante cuatro meses con una concentración sérica objetivo de 6 ng/ml.

De los cuatro pacientes que abandonaron, tres tenían afectación progresiva de otro órgano, requiriendo terapia sistémica adicional.

Ningún efecto relevante con la terapia tópica

Como criterio de valoración principal, los autores eligieron el CSAMI (Índice de Morfología y Actividad de Sarcoidosis Cutánea) como medida validada de la actividad de la enfermedad. No hubo cambios en el CSAMI en comparación con el valor inicial tanto con el tratamiento con sirolimus tópico como con el placebo.

Gran efecto con la terapia sistémica con sirolimus

De los doce pacientes que iniciaron tratamiento sistémico con sirolimus, diez completaron la fase de tratamiento de cuatro meses. Dos pacientes abandonaron por mala adherencia al tratamiento. En general, el tratamiento con sirolimus sistémico durante cuatro meses dio lugar a una reducción significativa del CSAMI de una mediana de -7,0 puntos (intervalo de confianza [IC] del 95 %: -16,5 a -3,0) en comparación con el inicio del tratamiento sistémico.

Siete de los diez pacientes tuvieron una reducción del CSAMI de más de cinco puntos después del tratamiento con sirolimus y respondieron a sirolimus según la definición del estudio. En consecuencia, se consideró que tres de los pacientes no respondieron. Tres de los que respondieron respondieron tan bien al sirolimus que sus lesiones cutáneas desaparecieron por completo. Se logró una buena respuesta al tratamiento en diversas lesiones primarias como pápulas, nódulos y placas, así como en la sarcoidosis asociada a tatuajes y cicatrices.

Efecto sostenido después del sirolimus sistémico

Incluso dos meses después de suspender el tratamiento con sirolimus sistémico, el CSAMI mostró un efecto continuo con una reducción mediana de -7,5 puntos (IC del 95%: -18 a -4). No se observaron recurrencias durante este y un período de seguimiento adicional de hasta dos años.

La terapia sistémica con sirolimus también pareció tener un efecto positivo sobre la actividad de la enfermedad cuando la sarcoidosis se manifiesta en otros órganos. Dos pacientes con sarcoidosis pulmonar mostraron una mejor función pulmonar. Un paciente con sarcoidosis esplénica tuvo menos granulomas esplénicos después del tratamiento con sirolimus sistémico.

En términos de laboratorio, el tratamiento con sirolimus sistémico dio lugar a concentraciones bajas de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y del receptor de interleucina-2 soluble (sIL-2R).

No hay indicios de efectos secundarios peligrosos.

No se produjeron eventos adversos graves durante el estudio. El tratamiento sistémico con sirolimus provocó reacciones cutáneas leves, hipertrigliceridemia , hiperglucemia y leucopenia, pero todos estos efectos secundarios se resolvieron sin secuelas.

Punto de partida para futuros estudios.

En general, el estudio demuestra un efecto aparentemente bueno y sostenido del tratamiento con sirolimus sistémico en pacientes con sarcoidosis cutánea crónica persistente que no respondieron adecuadamente a los glucocorticoides. Sin embargo, los resultados deben considerarse con cautela debido al número muy pequeño de pacientes.

Sin embargo, la aplicación tópica de sirolimus no mostró eficacia. Los autores especulan que los granulomas pueden ser difíciles de penetrar como estructuras densas y que pueden ser necesarias dosis más altas o incluso diferentes formas de aplicación cuando se aplican tópicamente.

A pesar de sus limitaciones, este estudio ciertamente representa un punto de partida importante para futuros estudios que investiguen el efecto de la inhibición de mTOR en la sarcoidosis.

Referencia:

Redl et al. (2024): Eficacia y seguridad de la inhibición de mTOR en la sarcoidosis cutánea: un ensayo de un solo centro. The Lancet Rheumatology, DOI:  10.1016/S2665-9913(23)00302-8

Fuente: GELBE