Los estudios de imagen tienen cada vez más importancia en el diagnóstico de artropatías por cristales como la gota y la artropatía por pirofosfato de calcio (CPPD). Las diferentes modalidades de imagen tienen diferentes ventajas y desventajas en términos de exposición a la radiación, costos y disponibilidad. Pero también difieren en su capacidad para evaluar depósitos de cristales, daños estructurales e inflamación.

Por lo tanto, un grupo de trabajo de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) elaboró recomendaciones sobre el uso de la imagen en el diagnóstico y tratamiento de las artropatías por cristales en la práctica clínica.

Para ello, el grupo de trabajo realizó una búsqueda sistemática de la literatura sobre el uso de la imagen en cada una de las artropatías por cristales - es decir, gota, CPPD y enfermedades con depósitos de cristales de fosfato de calcio básico (BCPD) - así como en la educación del paciente.

Curso de enfermedad similar en todas las artropatías por cristales

La EULAR nombra en sus recomendaciones cinco principios generales. Enfatiza la similitud de todas las artropatías por cristales en términos de su curso típico con brotes intermitentes de inflamación aguda. Sin embargo, también es posible un curso crónico persistente sin brotes en todas las artropatías por cristales.

Los métodos de imagen pueden proporcionar información útil sobre depósitos de cristales, inflamación y daños estructurales en las artropatías por cristales. Sin embargo, las anomalías en la imagen - especialmente en términos de depósitos de cristales - no necesariamente están asociadas con una manifestación clínica.

La imagen por sí sola no es concluyente

Además, la información del paciente, como la historia clínica y los resultados del análisis de líquido sinovial, deben tenerse en cuenta al decidir sobre el uso de la imagen en las artropatías por cristales. Por ejemplo, la historia clínica y los resultados del análisis de líquido sinovial también son aspectos importantes en los criterios de clasificación y los criterios de diagnóstico recomendados para la gota.

En el último principio general, la EULAR señala que la imagen debe ser realizada e interpretada por personal debidamente capacitado. Por supuesto, también deben tomarse medidas adecuadas para evitar o reducir la exposición a la radiación.

Examinar también estructuras periarticulares

Entre las recomendaciones específicas de la EULAR se incluye la exploración de las articulaciones sintomáticas y de los lugares de manifestación típicos de la enfermedad. Estos incluyen, por ejemplo, la rodilla y la muñeca en la CPPD, el hombro en la BCPD y la articulación metatarsofalángica en la gota. Se debe tener en cuenta que, además de la articulación en sí, a menudo también pueden estar afectados los tejidos blandos como tendones y ligamentos, por lo que también deben ser examinados.

Ultrasonido y DECT en la gota

Para el diagnóstico de la gota, la EULAR recomienda tanto el ultrasonido como la tomografía computarizada de doble energía (DECT), ya que hay una evidencia mucho mejor para estos métodos que para la radiografía convencional o la tomografía computarizada (TC). La elección entre ultrasonido y DECT depende de la situación clínica y de la disponibilidad y experiencia. Dado que el ultrasonido puede mostrar una sinovitis de manera efectiva, está especialmente indicado en las primeras etapas de la enfermedad.

Si se muestran signos característicos de depósitos de cristales de urato en las exploraciones de ultrasonido o DECT en una clínica correspondiente, no se necesita un análisis de la sinovia para confirmar el diagnóstico de gota. Si bien el análisis de la sinovia tiene un alto valor (diferencial) diagnóstico, no siempre es posible realizarlo. Al estimar la cantidad de depósitos de cristales de urato mediante ultrasonido o DECT, se puede intentar predecir futuros ataques de gota.

Seguimiento de la gota con imagenología

El ultrasonido y la DECT también son adecuados para el seguimiento de la enfermedad de la gota y proporcionan información adicional sobre los exámenes clínicos y de laboratorio. Cuándo se debe repetir la imagenología en la gota depende de las circunstancias clínicas y el seguimiento debe ser considerado aproximadamente después de un año.

Radiografía y ultrasonido en las artropatías por cristales de calcio

Para el diagnóstico de la CPPD, se recomienda tanto la radiografía convencional como el ultrasonido. Si bien el diagnóstico también puede realizarse sin imagenología mediante la detección de cristales de CPP en la sinovia o los tejidos, a menudo se requiere imagenología diagnóstica. También en la CPPD, el ultrasonido es especialmente útil en las primeras etapas de la enfermedad. En caso de sospecha de afectación axial como el síndrome de la corona del diente, la TC también tiene un alto valor.

Es absolutamente necesario utilizar imágenes en BCPD debido a las dificultades en el análisis de los cristales de BCP. Aquí también se recomiendan la radiografía convencional y la ecografía. La elección de la modalidad de imagen debe depender principalmente de la disponibilidad.

En CPPD y BCPD, generalmente no se debe realizar un seguimiento mediante imágenes. La repetición de imágenes en estas artropatías cristalinas solo es necesaria en caso de cambios inesperados en la presentación clínica.

Imágenes para la educación del paciente

Además de la representación diagnóstica de cambios patológicos, los métodos de imagen tienen otros campos de aplicación en las artropatías cristalinas. Si se requiere un análisis de la sinovia y la punción articular guiada por referencias es difícil, la punción debe realizarse bajo guía ecográfica. Además, la comprensión de la enfermedad y la adherencia al tratamiento de los pacientes con artropatías cristalinas podrían mejorarse si se les muestran y explican los resultados de las imágenes.

Fuente:

1. Mandl et al. (2024): Recomendaciones EULAR 2023 sobre imágenes en el diagnóstico y manejo de las artropatías inducidas por cristales en la práctica clínica. Annals of the Rheumatic Diseases, DOI: 10.1136/ard-2023-224771
2. Gessl et al. (2023): Pos0083 Revisión sistemática de la literatura que informa las recomendaciones EULAR para el uso de imágenes en la artritis inducida por cristales en la práctica clínica. Congreso Europeo de Reumatología EULAR 2023, DOI: 10.1136/annrheumdis-2023-eular.3235