Terapias combinadas: ¿beneficios para todos los grupos de riesgo?

Varias combinaciones de anticuerpos inmunooncológicos (IO) e inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) han demostrado ser beneficiosas en el tratamiento de primera línea del carcinoma de células renales metastásico (mRCC). Combinaciones como nivolumab/ipilimumab, pembrolizumab/axitinib y lenvatinib/nivolumab/cabozantinib dieron como resultado una mejor supervivencia general en comparación con sunitinib.

Además, nivolumab/ipilimumab y avelumab/axitinib mostraron ventajas en la supervivencia libre de progresión (SSP). Recientemente, la terapia triple (IO-IO-TKI) pudo prolongar la SSP y reducir la cantidad de pacientes con enfermedad progresiva.

Sin embargo, el beneficio de las combinaciones IO/TKI varía según el grupo de riesgo según los criterios del International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC). Algunos estudios han sugerido que el beneficio puede no ser tan pronunciado en pacientes de bajo riesgo. El debate sobre si los pacientes de bajo riesgo se benefician más de la combinación o de la monoterapia está en curso.

Análisis de datos agrupados por la FDA

Un grupo de investigación de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) llevó a cabo un estudio exploratorio para examinar el beneficio de las combinaciones IO/TKI en el tratamiento de primera línea según los grupos de riesgo de IMDC.

Este estudio representa el análisis más completo sobre este tema y se basa en datos agrupados de pacientes. Se prestó especial atención al grupo de pacientes con riesgo favorable en comparación con el grupo de riesgo intermedio o alto. Los resultados, presentados por el Dr. Daniel Lee y su equipo fueron publicados en la revista European Urology¹.

Para el análisis se utilizaron datos de cuatro estudios fundamentales: JAVELIN Renal 101 (avelumab y axitinib), KEYNOTE 426 (pembrolizumab y axitinib), CheckMate-9ER (nivolumab y cabozantinib) y CLEAR (pembrolizumab y lenvatinib). En estos estudios, los pacientes fueron asignados al azar a una combinación IO/TKI o sunitinib. Todo el análisis se basó en datos de 3.098 pacientes, de los cuales 839 tenían un perfil de riesgo favorable.

Beneficio de PFS para todos, variable de supervivencia general

En el presente análisis, la combinación IO/TKI dio como resultado una mejor ausencia de progresión (SLP) y supervivencia general en pacientes con riesgo intermedio o alto. Para los pacientes con riesgo favorable, la combinación prolongó la SSP pero no afectó significativamente la supervivencia general.

Después de ajustar las covariables iniciales, el índice de riesgo (HR) para la supervivencia general fue de 0,64 en el grupo de riesgo intermedio o alto y de 1,24 en el grupo de riesgo favorable.

Ambos grupos de riesgo, aquellos con riesgo favorable y aquellos con riesgo intermedio o alto, se beneficiaron de la terapia combinada IO/TKI en términos de SLP, con un HR de 0,63 y 0,52, respectivamente.

La tasa de respuesta varía

La terapia combinada dio como resultado una tasa de respuesta general (TRO) más alta en comparación con sunitinib tanto en los grupos de riesgo intermedio-alto como en los favorables. Sin embargo, el beneficio fue más pronunciado en el grupo de riesgo intermedio o alto.

Entre los pacientes con riesgo favorable, el 68,2 % respondió positivamente a la terapia combinada, en comparación con el 49,9 % con sunitinib. En el grupo de riesgo intermedio o alto fue del 59,9% frente al 36,5%.

De los pacientes con riesgo favorable, el 15,3% tuvo una respuesta completa a la terapia combinada y el 6,0% a sunitinib. En el grupo de riesgo intermedio o alto, esta diferencia fue menos clara, del 9,1% frente al 3,4%.

conclusión

Lee y su equipo destacaron que los beneficios claros de supervivencia de la combinación IO/TKI para pacientes con riesgo favorable según los criterios del IMDC aún no son evidentes. Sin embargo, estos resultados podrían cambiar con un tiempo de observación más prolongado.

El estudio proporciona información valiosa que respalda la toma de decisiones en la selección del tratamiento. Amanda Hird y sus colegas señalaron en su editorial que para un subconjunto de pacientes con riesgo favorable, puede ser prudente comenzar primero la monoterapia con TKI y utilizar posteriormente terapia IO si es necesario. Este podría ser el

Reducir la carga del tratamiento sin afectar negativamente los resultados oncológicos.
Además, enfatizaron que, aunque las evaluaciones de riesgos se basan en variables clínicas y son fáciles de usar, la respuesta al tratamiento depende en última instancia de la biología del tumor. Por lo tanto, es crucial seguir avanzando en la búsqueda de biomarcadores adecuados².

Referencias:

 
¹Lee y cols. (2023): Un análisis conjunto de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. sobre los beneficios de supervivencia del tratamiento combinado de primera línea por grupos de riesgo en el carcinoma de células renales metastásico. Urología Europea, DOI: 10.1016/j.eururo.2023.05.030

²Hird et al. (2023): Optimización de la selección de tratamiento en el carcinoma de células renales avanzado mediante la estratificación de grupos de riesgo IMDC. Urología Europea, DOI: 10.1016/j.eururo.2023.06.025

Fuente

Gelbe