El dolor en la artritis reumatoide (AR) es una razón común para recetar opioides. En los Estados Unidos, hasta el 60% de los pacientes con artritis reumatoide toman opioides, el 40% de forma regular. Entre los motivos para preferir los opioides a los AINE se encuentran, además de su mayor efecto, la asociación de los AINE con eventos cardiovasculares, efectos secundarios gastrointestinales y renales.

Desventajas de los opioides

Pero los opioides también tienen una serie de desventajas, incluso el riesgo de adicción y sobredosis. Los opioides pueden inducir citoquinas proinflamatorias y estrés oxidativo más fuertes, así como resistencia a la insulina, inactividad física, aumento de peso y un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Además, hay que tener en cuenta que el uso de opioides conlleva con frecuencia un retraso en el inicio de un tratamiento modificador de la enfermedad. El inicio temprano de un tratamiento modificador de la enfermedad es el principio terapéutico más importante en la artritis reumatoide.

Teniendo en cuenta los pros y los contras de los AINE y los opioides, es relevante saber cómo se comportan estos dos grupos de medicamentos en el tratamiento del dolor en la artritis reumatoide.

Estudio de cohortes retrospectivo para responder a la pregunta

Para ello, los científicos estadounidenses llevaron a cabo un estudio de cohortes retrospectivo. Como fuente de datos, utilizaron la base de datos nacional para enfermedades reumáticas FORWARD. Esta contiene los datos de más de 30.000 pacientes con artritis reumatoide de América del Norte, entre ellos datos demográficos, información sobre el curso de la enfermedad, la percepción subjetiva de la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades, las operaciones y la medicación.

Se incluyeron en la cohorte de estudio pacientes adultos con artritis reumatoide cuyos datos se recopilaron en la base de datos FORWARD durante un período de al menos un año y que no presentaban enfermedad oncológica.

Además de las características específicas de los medicamentos, hay muchas razones individuales del paciente para el uso de opioides o AINE. Para garantizar una mejor comparabilidad entre los dos grupos, se asignaron a los pacientes que tomaban opioides pacientes con características similares a los que se les habían prescrito AINE. En este estudio, como AINE se contaron todos los AINE no selectivos, así como inhibidores de la ciclooxigenasa-2, pero no ácido acetilsalicílico.

Eventos cardiovasculares graves y muerte como puntos finales

Como puntos finales primarios, se eligieron los eventos cardiovasculares graves en general, es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, tromboembolismo y mortalidad cardiovascular, y la mortalidad general. Los eventos cardiovasculares graves individuales se consideraron separadamente como puntos finales secundarios.

Grandes cohortes con pocas diferencias estructurales

De los más de 20.000 pacientes con artritis reumatoide incluidos en el estudio, aproximadamente un tercio tomaba opioides como único analgésico y aproximadamente dos tercios recibían AINE como único analgésico. Antes del inicio del tratamiento, solo se pudieron observar diferencias significativas entre los dos grupos en el uso de ácido acetilsalicílico y otros inhibidores de la agregación plaquetaria (28,4% en el grupo de AINE frente a 7,2% en el grupo de opioides) y en la frecuencia de tromboembolismo previo (0,6% en el grupo de AINE frente a 0,9% en el grupo de opioides).

Mayor mortalidad general con terapia con opioides

En los pacientes que tomaban opioides, en promedio se produjeron 20,6 eventos cardiovasculares graves por 1000 años-persona con una mortalidad general de 13,5 muertes por 1000 años-persona. Por el contrario, en los pacientes con terapia con AINE solo hubo 18,9 eventos cardiovasculares graves por 1000 años-persona con una mortalidad general de 10,8 muertes por 1000 años-persona.

Después de corregir las diferencias estructurales entre ambos grupos, los AINE y los opioides presentaron un riesgo muy similar de eventos cardiovasculares graves. Sin embargo, la mortalidad total aún se incrementó en un 33% con el tratamiento con opioides en comparación con el tratamiento con AINE (razón de riesgo: 1,33; intervalo de confianza del 95%: 1,06 a 1,67).

La frecuencia de los eventos cardiovasculares graves individuales, es decir, los puntos finales secundarios, no difirió de manera estadísticamente significativa entre el tratamiento con AINE y el tratamiento con opioides.

En el análisis de subgrupos, se observó que la mortalidad total con el tratamiento con opioides en comparación con el tratamiento con AINE fue particularmente alta en aquellos pacientes que ya tenían una enfermedad cardiovascular previa.

¿Todos los opioides tienen los mismos riesgos?

De los pacientes tratados con opioides, el 81% tomó opioides débiles y el 19% tomó opioides fuertes. Se observó que tanto la ingesta de opioides débiles como la de opioides fuertes estaban asociadas con una mayor mortalidad total, siendo este efecto aún más pronunciado con los opioides fuertes en comparación con los débiles.

Estudio plantea dudas sobre el supuesto perfil de seguridad mejorado de los opioides

En general, el estudio muestra claramente que los opioides no tienen un perfil de seguridad mejorado en comparación con los AINE en pacientes con artritis reumatoide. Por el contrario, están asociados con una mayor mortalidad total. Este efecto es particularmente pronunciado con los opioides fuertes y los pacientes con enfermedades cardiovasculares previas.

Los eventos cardiovasculares graves también se acumularon tendencialmente en los pacientes con tratamiento con opioides en comparación con el tratamiento con AINE, sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos, posiblemente debido a la baja potencia estadística de la estudio para los puntos finales secundarios.

Los autores del estudio también citan literatura de apoyo que muestra un perfil de seguridad tendencialmente peor de los opioides en comparación con los AINE. Sin embargo, los resultados del estudio no son completamente convincentes, ya que se trata de un estudio retrospectivo y, a pesar de la asignación de pacientes con características similares a ambos grupos, existe un riesgo relativamente alto de distorsión sistemática, es decir, sesgo.

La investigación plantea dudas razonables sobre el supuesto perfil de seguridad mejorado de los opioides en comparación con los AINE en pacientes con artritis reumatoide. Idealmente, en un estudio controlado aleatorizado en el futuro, se compararía la prescripción de AINE y opioides en pacientes con artritis reumatoide para responder mejor a esta pregunta clínicamente relevante.

Decisión de tratamiento individual

Además del perfil de seguridad general, para la decisión clínica de si los dolores de un paciente con artritis reumatoide deben tratarse con opioide o AINE, obviamente, hay muchos otros factores, como la intensidad del dolor y las enfermedades previas del paciente, por lo que esta decisión sigue siendo altamente individual incluso a la luz de este estudio.