NMOSD: Carga de la enfermedad y ajustes terapéuticos

Las enfermedades del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) son enfermedades neuroinflamatorias raras y mediadas por anticuerpos con una prevalencia de aproximadamente 4 por 100.000 personas. Son característicos los brotes de inflamación del nervio óptico, la médula espinal y el tronco encefálico. A diferencia de la esclerosis múltiple, la progresión de la discapacidad ocurre principalmente asociada a brotes. Cada brote conlleva el riesgo de déficits permanentes como ceguera o síntomas de paraplejía.

Históricamente, la profilaxis de recurrencia se realizaba principalmente fuera de etiqueta con Rituximab, Mycophenolat-Mofetil (MMF) o Azathioprin. Desde 2019, están disponibles tratamientos específicos para la enfermedad: Eculizumab y Ravulizumab (inhibidores de C5), Inebilizumab y Satralizumab. Estudios aleatorizados han demostrado una reducción significativa de los brotes en comparación con el placebo. Sin embargo, faltan comparaciones directas con tratamientos fuera de etiqueta establecidos. Además, la seguridad a largo plazo, especialmente en un entorno del mundo real, no está suficientemente establecida.

Enfoque del estudio: eficacia y seguridad en un entorno del mundo real

En este contexto, el presente estudio de cohorte retrospectivo investigó la eficacia y seguridad de diferentes tratamientos para NMOSD en la práctica clínica. Se incluyeron 176 pacientes atendidos en un centro universitario entre 2000 y 2024. El 86% eran positivos para AQP4-IgG (aquaporina-4), el 83% eran mujeres. El tiempo medio de seguimiento fue de nueve años.

Los puntos finales primarios fueron la supervivencia sin brotes y la tasa de brotes anualizada (ARR). Los puntos finales secundarios incluyeron eventos adversos infecciosos graves (SIAE) que requirieron hospitalización, así como eventos adversos limitantes del tratamiento (TLAE). Además, se analizó un punto final combinado de brotes, SIAE o TLAE.

Comparación de Rituximab, inhibidores de C5, Inebilizumab, Satralizumab, MMF y Azathioprin

Se compararon Rituximab, inhibidores de C5, Inebilizumab, Satralizumab, MMF y Azathioprin. Para la ajustación se realizaron regresiones de Cox con corrección de Firth y modelos de Binomial negativo utilizando Peso de Probabilidad Inversa de Tratamiento.

Inhibición de C5 en la prevención de brotes y supervivencia sin brotes

La supervivencia sin brotes a los 5 años fue del 69,7% con Rituximab; para los grupos de inhibidores de C5, Inebilizumab y Satralizumab se informó un 100% modelado. MMF (51,1%) y Azathioprin (35,3%) tuvieron resultados significativamente peores.
En comparación con Rituximab, el riesgo de brotes fue significativamente reducido con:

• Inhibidores de C5: Hazard Ratio [HR] 0,12 (intervalo de confianza del 95% [IC] 0,07 a 0,24),
• Inebilizumab: HR 0,22 (IC del 95% 0,12 a 0,65),
• Satralizumab: HR 0,19 (IC del 95% 0,11 a 0,42).

La ARR fue de 0,08 con Rituximab y de 0,00 con inhibidores de C5, Inebilizumab y Satralizumab. Azathioprin tuvo la ARR más alta con 0,34.

Es notable que el fracaso del tratamiento con Rituximab no solo ocurrió temprano en el curso del tratamiento, sino que también se observó después de cinco años.

Seguridad: Menos infecciones graves con inhibición de C5

Se observaron hipogammaglobulinemias en el 13% de los períodos de tratamiento con Rituximab. De estos, el 28% estuvo relacionado con infecciones graves. En comparación, los inhibidores de C5 mostraron una tasa significativamente menor de eventos infecciosos graves.

Para el punto final combinado de brotes, SIAE o TLAE, se obtuvieron las siguientes tasas de eventos sin 5 años:

• Inhibidores de C5: 91 %,
• Rituximab: 55 %,
• MMF: 35 %,
• Azatioprina: 19 %.

Los inhibidores de C5 estaban asociados con un riesgo significativamente menor de alcanzar el punto final combinado (HR 0,22). Sin embargo, el MMF y la azatioprina mostraron un mayor riesgo.

Limitaciones del estudio

Las limitaciones se derivan del diseño retrospectivo, los tratamientos previos heterogéneos y el número limitado de casos con nuevas sustancias. Se necesitan estudios prospectivos, comparativos y basados en plataformas con puntos finales combinados de eficacia y seguridad.

Decisión terapéutica actual: Dejar de lado el uso fuera de etiqueta y optar por opciones aprobadas

Estos datos del mundo real proporcionan evidencia de Clase III a favor de las terapias aprobadas para NMOSD en comparación con el rituximab y, en particular, con los antimetabolitos como el MMF y la azatioprina. Los inhibidores de C5 mostraron la mejor relación tanto en la prevención de brotes como en la seguridad.

Para la práctica clínica, esto significa que el uso rutinario de rituximab como terapia de primera línea debe ser cuestionado debido a los riesgos acumulativos de brotes e infecciones. Se debe evitar el uso de MMF y azatioprina debido a los datos desfavorables de eficacia y seguridad.

En general, estos resultados marcan un paso importante hacia una estrategia de tratamiento diferenciada y basada en evidencia para NMOSD.