Embarazo: Evaluar riesgo/beneficio
lactancia: evitar
Afecta a la capacidad de conducir
Mecanismo de acciónNortriptilina + flufenazina
El mecanismo de acción de la nortriptilina es, en parte, desconocido. Sin embargo, inhibe la actividad de la histamina, serotonina y ACH pero clínicamente se consideran más importantes los efectos sobre la noradrenalina y la serotonina.
En el caso de la flufenazina, tiene actividad sobre todos los niveles del SNC y sobre varios sistemas orgánicos. Se desconoce su mecanismo de acción terapéutico pero se frecuentemente se relaciona con los efectos antidopaminérgicos del fármaco.
Indicaciones terapéuticas y PosologíaNortriptilina + flufenazina
Modo de administraciónNortriptilina + flufenazina
Vía oral.
ContraindicacionesNortriptilina + flufenazina
Estos fármacos están contraindicados en pacientes con:
- Historia de hipersensibilidad a flufenazina, nortriptilina, cualquier componente de la preparación, alguna otra fenotiazina o dibenzazapina.
- Durante el periodo agudo de recuperación después de infarto al miocardio.
- Daño cerebral subcortical sospechado o confirmado, en pacientes que reciben dosis grandes de depresores del SNC (alcohol, barbitúricos, narcóticos, hipnóticos, etc.).
- En estado de coma o depresión grave.
- En pacientes con discrasia sanguínea o daño hepático.
- Menores de 12 años.
Advertencias y precaucionesNortriptilina + flufenazina
Los efectos antidepresivos podrían no presentarse durante 2 o más seanas después de iniciar el tratamiento.
Un ciclo de tratamiento debe limitarse a 3 meses. Incrementar la dosis no acorta este ciclo de tratamiento sino que solamente aumenta la incidencia de reacciones adversas.
Cuando se administra en pacientes ancianos, se debe presentar especial atención a las complicaciones cardiovasculares, anticolinérgicas y neurológicas, a las que estes grupo de pacientes son especialmente sensibles.
Dado que estos fármacos producen un efecto antidepresivo pasadas unas semanas tras la instauración del tratamiento se deben vigilar estrechamente los pacientes con alto riesgo de suicidio.
Debe administrarse la mínima dosis posible de esta combinación de principios activos en cualquier momento.
Debe suspenderse el tratamiento antidepresivo con estos dos principios activos cuando sea posible antes de una cirugía programada debido a que puede aumentar el riesgo del paciente de sufrir hipotensión y arritmias durante la intervención.
Evitar la administración concomitante de estos dos principios activos con guanetidina, antiarrítmicos Clase 1, simpaticomiméticos y cualquier agente que puede disminuir la depuración corporal total de nortriptilina.
El fármaco, al ser fotosensible, debe almacenarse protegido de la luz y conservarse por debajo de 30ºC en el interior de un recipiente bien cerrado.
Insuficiencia hepáticaNortriptilina + flufenazina
Se recomienda dismiuir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática ya que estos fármacos se metabolizan principalmente en este órgano.
Insuficiencia renalNortriptilina + flufenazina
Se recomienda dismiuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal ya que estos fármacos se metabolizan principalmente por vía renal.
InteraccionesNortriptilina + flufenazina
Debe evitarse tratamiento concurrente con antidepresivos tricíclitos e inhibidores de monoaminoxidasa (IMAOs). Esta combinación puede causar síntomas complejos graves, incluyendo hiperreflexia, crisis hiperpiréticas y convulsiones graves y pueden provocar la muerte.
Las interacciones se limitan a las reportadas para los dos principios activos que estamos tratandto:
- Anfetaminas/ agentes anoréxicos: la administración concomitante produce efectos farmacológicos antagónicos.
- Antiácidos/agentes antidiarreicos: la administración concurrente puede interferir con la absorción de la flufenazina y de la nortriptilina.
- Antiarrítmicos (Clase I): la administración concomitante con nortriptilina de quinidina procainamida o agentes similares puede alterar el metabolismo de la nortriptilina con la disminución resultante de su depuración. Puede causar relacionados con la sobreconducción cardiaca por una sobredosis de este fármaco.
- Agentes anticolinérgicos/antimuscarínicos: el bloqueo colinérgico podría intensificarse cuando se administran con agentes anticolinérgicos, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los efectos antimuscarínicos pueden potenciarse o prolongarse. Se requieren supervisión estricta y ajuste cuidadoso de la dosis cuando se utiliza la flufenazina y de la nortriptilina junto a otros fármacos anticolinérgicos o antimuscarínicos.
- Anticonvulsivantes: La acción anticonvulsivante puede ser defectuosa cuando se trata con anticonvulsivantes al mismo tiempo que se administra flufenazina y nortriptilina.
- Antidiabéticos: En raras ocasiones se ha relacionado a las fenotiazinas con pérdida del control de la glucemia en diabéticos y nortriptilina puede incrementar los efectos hipoglucemiantes de las sulfonilureas orales o de la insulina.
- Anticoagulantes: Pacientes con antidepresivos tricíclicos y anticoagulantes deben ser vigilados en cuanto a alteraciones en la respuesta a anticoagulantes; estudios en animales indican que las fenotiazinas pueden modificar los efectos de los anticoagulantes.
- Antihipertensivos: la acción antihipertensiva de guanetidina, clonidina y posiblemente otros agentes antihipertensivos bloqueadores adrenérgicos puede ser bloqueada por el uso de flufenazina y nortriptilina de manera concomitante.
- Levodopa: Las fenotiazinas pueden alterar el efecto antiparkinson de L-Dopa.
- lnhibidores Ace/diuréticos tiazida: Pueden provocar hipotensión a través de actividad farmacológica aditiva o sinérgica.
- Bloqueadores beta: Los niveles plasmáticos de flufenazina y de los bloqueadores beta podrían incrementarse. Se recomienda reducir la dosis de ambos fármacos.
- Depresores del SNC/alcohol/analgésicos: La respuesta del paciente al alcohol y otros depresores del SNC como hipnóticos, sedantes o analgésicos potentes puede ser excesiva en tanto se administra junto a estos dos fármacos. El uso combinado con analgésicos narcóticos puede causar hipotensión y también depresión del SNC o respiratoria.
- Cimetidina: Se ha reportado que las concentraciones séricas en el estado estacionario de antidepresivos tricíclicos, incluyendo nortriptilina, se encuentran significativamente elevadas cuando se añade cimetidina al régimen de fármacos de un paciente. Por el contrario, las concentraciones de nortriptilina pueden estar significativamente reducidas cuando se suprime cimetidina del régimen del paciente. Cimetidina también puede reducir las concentraciones plasmáticas de fenotiazina.
- Fluoxetina: Cuando se administra fluoxetina pueden ocurrir incrementos de más del doble en concentraciones plasmáticas de nortriptilina previamente estables.
- Litio: Raras veces se ha reportado neurotoxicidad cuando se usa litio de modo concomitante con flufenazina.
- Metilfenidato: La administración concurrente de antidepresivos tricíclicos con metilfenidato puede causar ideación paranoide.
- Metrizamida: Las fenotiazinas pueden predisponer a los pacientes a convulsiones inducidas por metrizamida. Además, se conoce una reacción entre metrizamida y nortriptilina
Se debe suspender la toma de flufenazina y triptilina 48 horas antes y 24 despué de la mielografía.
- lnhibidores de monoaminoxidasa (IMAOs): Evitar la administración concurrente de IMAOs y antidepresivos tricíclicos; es deseable suspender los IMAO al menos 2 semanas antes de iniciar el tratamiento con estos dos principios activos.
- Aminas simpaticomiméticas (directas o indirectas): Debe evitarse la administración concurrente, puesto que se puede incrementar la respuesta presora a los agentes adrenérgicos, así como antagonizar la acción de la adrenalina y otros simpatomiméticos causando hipotensión grave.
- Medicamentos que prolongan el intervalo QT: Deben evitarse los medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT, así como cualquier medicamento que pueda causar desequilibrio electrolítico o incrementar la concentración de flufenazina en la sangre.
Es indispensable actuar con mucha precaución cuando se emplean estas dos moléculas bajo las siguientes circunstancias:
- Pacientes en tratamiento con anticolinérgicos.
- Pacientes expuestos a calor extremo o insecticidas fosforados.
- Pacientes con antecedente de trastornos convulsivos.
- Pacientes con trastornos médicos especiales, como insuficiencia mitral u otras enfermedades cardiovasculares, enfermedad hepática o feocromocitoma.
EmbarazoNortriptilina + flufenazina
No se han hecho estudios sobre los efectos de estos fármacos en el embarazo sobre la nortriptilina ni sobre la flufenazina.
Los antidepresivos tricíclicos, como la nortriptilina, no han demostrado tener efectos teratogénicos sobre el feto pero sus niveles en sangre deben ser monitorizados estrechamente así como el estado de la evolución feto. Además, diferentes reportes mencionan que su utilización cerca del parto puede producir efectos como alteraciones de conducta, síndrome de retirada o problemas respiratorios.
Las fenoriazinas, como la flufenazina, podrían generar la aparición de síntomas como la somnolencia excesiva, mala ganancia ponderal, irritabilidad o problemas de alimentación en el lactante.
La combinación de ambos fármacos aumenta la exposición del feto a los mismos pudiendo, además, generar la aparición de síntomas extrapiramidales o de retirada que pueden requerir su ingreso hospitalario. Por ello, es recomendable evaluar cuidadosamente el balance beneficio riesgo para el paciente teniendo en cuenta que su uso está desaconsejado en pacientes embarazadas.
LactanciaNortriptilina + flufenazina
Se sabe que otras fenotiazinas, diferentes de flufenazina, está presente en la leche materna. Además, es posible la aparición de síntomas extrapiramidales o de retirada en el bebé. Así pues, su uso está desaconsejado en pacientes lactantes y deberá evaluarse el beneficio/riesgo de manera muy cuidadosa antes de instaurar un tratamiento con estos fármacos.
Efectos sobre la capacidad de conducirNortriptilina + flufenazina
Las capacidades para el manejo de automóviles y maquinaria pesada se puede ver disminuida durante el tratamiento con estos fármacos por lo que no se aconseja a los pacientes desempeñar estas actividades.
Reacciones adversasNortriptilina + flufenazina
Con el tratamiento prolongado pueden ocurrir daño hepático o renal, retinopatía pigmentaria, depósitos en cristalino y córnea y desarrollarse discinesia irreversible.
Con la terapia prolongada pueden aparecer neumonías silenciosas.
SobredosificaciónNortriptilina + flufenazina
La sobredosis de antidepresivos tricíclicos causa un síndrome tóxico grave y potencialmente mortal, independientemente de la edad del paciente, por lo que debe tratarse como una urgencia médica. Los principales signo y síntomas de sobredosis tóxica con este tipo de antidepresivos, principalmente con prolongaciones de reacciones adversas comunes como intranquilidad, modorra, sedación, confusión, excitación, agitación, rigidez muscular, ataxia, hiperreflexia, movimientos coreoatetósicos y movimientos oculares anormales. Además, también pueden aparecer algunas anormalidades cardiacas que pueden incluir: arritmia, taquicardia, signos de insuficiencia congestiva y evidencia ECG de conducción defectuosa. Duración de la onda QRS prolongada a más de 100 mseg es predictivo de toxicidad más grave. Otros síntomas pueden incluir depresión respiratoria, cianosis, hipotensión, choque, vómito, hiper o hipotermia, midriasis, diaforesis y anormalidades de la visión.
Cuando se sospecha que se está ante un caso de intoxicación por sobredosisdebe suspenderse el tratamiento de forma inmediata y tratar los síntomas con medidas de apoyo. Además, las concentraciones de los antidepresivos tricíclicos en sangre y orina no son predictores confiables del manjeo clínico y su resultados, sino que son principalmente útiles para el diagnóstico de la sobredosis.
Medidas que podrían considerarse según se requieran en el manejo de la sobredosis:
- Tener en cuenta que la intoxicación por antidepresivos tricíclicos podría también venir dada por una combinación de fármacos ingeridos de forma arbitraria por el paciente o por un error en la prescripción.
- Hospitalizar y observar estrechamente al paciente, incluso cuando la cantidad ingerida o la intoxicación inicial parezcan ligeros debido a qu ela afección del SNC, depresión respiratoria o arritmia cardiaca pueden ocurrir de manera súbita.
- Los pacientes con alteraciones en el ECG deben recibir vigilancia cardiaca continua al menos, durante las 72 horas posteriores a su detección. Esta vigilancia se deberá extender hasta que se encuentren bien después de que el estado cardiaco haya retornado a la normalidad. Es necesisario tener en cuenta que podrían ocurrir recaídas tras la recuperación aparente.
- En pacientes despiertos, vaciar el estómago con prontitud induciendo la emesis, seguida por lavado gástrico, carbón activado y después catártico. En el paciente aturdido, asegurar la vía aérea mediante sonda endotraqueal con manguito antes de iniciar el lavado; no inducir emesis. La instilación de carbón activado oscuro ayudará a reducir la absorción.
- Se puede administrar lentamente salicilato de fisostigmina por vía intravenosa para contrarrestar los síntomas cardíacos y del SNC de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, su uso se complica por la posibilidad de convulsiones inducidas por fisostigmina y otros eventos adversos graves.
- Minimizar los estímulos externos para reducir la tendencia a convulsiones. En general, se considera el diazepam como el anticonvulsivante preferido para sobredosis de antidepresivos tricíclicos; se puede usar fenitoína para prevenir más convulsiones.
- Mantener la ventilación respiratoria adecuada SIN usar estimulantes respiratorios.
- Tratar el choque con medidas de apoyo, como líquidos intravenosos, oxígeno y corticosteroides.
- Glucósidos cardiacos y fármacos como quinidina, procainamida, disopiramida y atropina están contraindicados en el tratamiento de arritmia por sobredosis de antidepresivos tricíclicos. La arritmia, en especial cuando se acompaña de prolongación del intervalo QRS, puede responder a la alcalinización por administración de bicarbonato de sodio. En ocasiones, la arritmia refractaria responde a lidocaína. Se deben monitorear los electrólitos séricos. Cuando la insuficiencia congestiva cardiaca requiere digitalización rápida, es necesario actuar con particular atención. Si se presenta hipotensión grave, deben instituirse de inmediato medidas de apoyo, incluyendo el uso de fármacos vasopresores intravenosos. Bitartrato de levarterenol es el fármaco más adecuado para este fin; no debe emplearse adrenalina, puesto que se ha encontrado que los derivados de fenotiazina revierten su acción y el resultado es una mayor disminución de la presión arterial.
- Debe controlarse la hiperpirexia con cualquier medio externo disponible, incluyendo bolsas de hielo y baños de esponja con agua fría, si fuera necesario.
- En caso de reacciones extrapiramidales graves, se deben administrar medicamentos antiparkinsonianos y continuarlos por varias semanas. Los medicamentos antiparkinsonianos deben suspenderse de modo gradual para evitar el surgimiento de síntomas extrapiramidales de rebote.
La experiencia limitada indica que flufenazina y nortriptilina no son dializables. En general, se ha reportado que hemodiálisis, diálisis peritoneal, exsanguíneo transfusión y diuresis forzada son ineficaces en el envenenamiento por fenotiazina y tricíclicos.
© Vidal Vademecum Fuente: El contenido de esta monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en México clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por COFEPRIS para cada medicamento deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada.
Monografías Principio Activo: 01/01/2015