La hepatitis B crónica sigue siendo un importante problema de salud mundial. Según estimaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 254 millones de personas en todo el mundo están infectadas crónicamente con el virus de la hepatitis B (VHB). La infección provoca aproximadamente 1,1 millones de muertes al año, principalmente debido a complicaciones como cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular .

La estadificación de la fibrosis como base para las decisiones de tratamiento

Un elemento central en el manejo de la hepatitis B crónica es la evaluación confiable del grado de fibrosis. Esto no solo afecta el riesgo individual de progresión de la enfermedad, sino que también es un factor importante en la indicación de terapia antiviral. Mientras que la biopsia hepática ha sido durante mucho tiempo considerada como el estándar de oro diagnóstico, su uso está cada vez más limitado debido a su invasividad, costos y la necesidad de experiencia histopatológica, especialmente en regiones con recursos limitados. Como alternativas viables, se han establecido métodos no invasivos, como el índice de aspartato aminotransferasa a plaquetas (APRI), el índice de fibrosis-4 (FIB-4) y la elastografía transitoria (FibroScan).

Necesidad de actualizar los valores límite: un metaanálisis

Las directrices de la OMS de 2015 establecían un valor de corte alto para el APRI (>2,0) para el diagnóstico de cirrosis hepática, principalmente para evitar tratamientos innecesarios en pacientes sin cirrosis. Sin embargo, con la disminución de los costos de los medicamentos y el mejor acceso a la terapia, el enfoque se ha desplazado hacia una detección temprana de estadios de fibrosis que requieren tratamiento.

En este contexto, la OMS financió una extensa metaanálisis para definir nuevos valores de corte prácticos para los métodos no invasivos APRI, FIB-4 y FibroScan para la clasificación de estadios de fibrosis hepática en la hepatitis B crónica, basados en evidencia actual. El estándar de referencia fue la determinación del grado de fibrosis confirmado histológicamente mediante biopsia hepática. Se incluyeron datos de 211 estudios adecuados con un total de más de 61.000 pacientes en el análisis.

APRI y FibroScan en el diagnóstico de fibrosis significativa

Para el diagnóstico de fibrosis significativa (=F2 según METAVIR, un sistema de puntuación histológica establecido), el FibroScan demostró ser especialmente eficaz con un umbral de >6,0 a 8,0 kPa. El método mostró una buena sensibilidad en la detección de grados significativos de fibrosis y solo presentó una tasa moderada de resultados falsos positivos.

El APRI también mostró una alta sensibilidad con un umbral bajo de >0,3 a 0,7, pero se asoció con una tasa elevada de resultados falsos positivos. Al utilizar un umbral de APRI más alto (>1,3 a 1,7), la especificidad del test -es decir, su capacidad para descartar correctamente la no fibrosis- aumentó significativamente, pero a costa de una menor tasa de detección de casos de fibrosis significativa.

Detección de fibrosis avanzada y cirrosis

Para la detección de estadios avanzados de fibrosis (=F3), el análisis confirmó la buena calidad del FibroScan en el rango de umbral de >8,0 a 11,0 kPa. El índice FIB-4 mostró un equilibrio equilibrado entre sensibilidad y especificidad en rangos de umbral más bajos (>1,2 a 1,7), lo que lo convierte en un método práctico.

En el caso de cirrosis manifiesta (F4), el FibroScan en el rango de >11,0 a 14,0 kPa fue el método más confiable. Identificó correctamente la mayoría de los casos de cirrosis y solo presentó una tasa baja de resultados falsos positivos. El APRI mostró en general una sensibilidad limitada en esta categoría, especialmente en valores de umbral más altos (>1,8 a 2,2), lo que resultó en numerosos casos de cirrosis no detectados.

Modelado de escenarios y límites de la OMS

Para evaluar la relevancia clínica, se simularon dos escenarios de aplicación hipotéticos. En un modelo con una prevalencia del 25 % de fibrosis significativa y del 5 % de cirrosis, los valores de corte bajos de APRI y FibroScan mostraron una alta tasa de detección con una tasa aceptable de falsos positivos. En base a estos resultados, la OMS recomienda los siguientes valores de corte prácticos para sus directrices actualizadas:

• Fibrosis significativa (=F2): APRI >0,5 o FibroScan >7,0 kPa
• Cirrosis (F4): APRI >1,0 o FibroScan >12,5 kPa

Pruebas no invasivas como diagnóstico prometedor

La metaanálisis confirma la importancia de las pruebas no invasivas como APRI, FIB-4 y FibroScan para la estadificación de la fibrosis en la hepatitis B crónica. Los valores de corte identificados por la OMS permiten una estratificación de riesgos basada en la evidencia y pragmática incluso en condiciones de atención limitadas. Por lo tanto, podrían desempeñar un papel importante en la implementación de los objetivos de la OMS para la eliminación de las hepatitis virales en el futuro.

Fuente: Gelbe

Liguori A, Zoncapè M, Casazza G, et al. (2025): Staging liver fibrosis and cirrhosis using non-invasive tests in people with chronic hepatitis B to inform WHO 2024 guidelines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. DOI:10.1016/s2468-1253(24)00437-0