Mecanismo de acciónPorfímero sódico
La citotoxicidad inducida por la terapia fotodinámica puede deberse a la generación de radicales libres (superóxido o hidroxilo) y a la producción del singulete de oxígeno por la transferencia de la energía de la luz al triplete de oxígeno. También ocurre muerte tumoral por necrosis isquémica secundaria a oclusión vascular mediada en parte por la liberación de tromboxano A2. La reacción necrótica y la respuesta antiinflamatoria asociada evolucionan por varios días.
Indicaciones terapéuticasPorfímero sódico
Terapia fotodinámica, citotóxica y antitumoral.
La terapia fotodinámica está indicada en:
-Terapia de segunda línea en pacientes con cáncer papilar superficial de vejiga recurrente después de la resección transuretral y quienes no respondieron a la terapia intravesical estándar.
- Para reducir la obstrucción y aliviar la disfagia en pacientes con cáncer esofágico parcial o completamente obstructivo.
- Para reducir la obstrucción y aliviar los síntomas en pacientes con cáncer pulmonar endobronquial de células no pequeñas parcial o completamente obstructivo.
-Tratamiento de cáncer pulmonar endobronquial superficial de células no pequeñas (carcinoma in situ o tumores microinvasivos) en pacientes para quienes la cirugía y la radioterapia no están indicadas.
- Para la ablación de la displasia de alto grado en el esófago de Barrett en pacientes quienes no aceptan la esofaguectomía y tienen buena salud general. Reduciéndose el riesgo de progresión a cáncer esofágico.
PosologíaPorfímero sódico
IV.
Dosis: 2 mg/kg y posteriormente, 40 a 50 horas después de la administración, se aplica el laser.
El laser se administra al tumor por difusores de fibra ópticos diseñados específicamente para su uso en la terapia fotodinámica. La fibra óptica requiere una salida continua de laser que opere a una longitud de onda de 630 más menos 3 nm, y que produzca una salida de energía estable. La elección del tipo y tamaño de la terminal del difusor de fibra óptica dependerá de la indicación, localización y tamaño del tumor o segmento de Barrett.
La fotoactivación de porfímero sódico se controla con la energía total administrada en el sitio del tumor o segmento de Barrett. Esto se determina a partir de la energía liberada desde la fibra óptica hacia el sitio y el tiempo total de tratamiento. Se recomienda leer el instructivo de las fibras ópticas.
- Cáncer papilar de vejiga superficial: el tratamiento de la vejiga requiere una administración total de luz de 15 julios/cm<exp>2<\exp>, utilizando el difusor de cavidad esférica. Aproximadamente 40 a 50 horas después de la inyección se debe anestesiar al paciente y distender la vejiga con un volumen suficiente de solución salina o agua para alisar los dobleces de la mucosa, sin comprometer la circulación. Este volumen de tratamiento debe corresponder al 50 y 75% de la capacidad funcional de la vejiga, medido por cistometrografía. Para minimizar el tiempo de tratamiento y así el período de distensión de la vejiga, la salida de energía en la punta de la fibra óptica debe ser de al menos 1,25 watts, pero menor a la energía máxima especificada para la fibra óptica.
Cálculo del tiempo de tratamiento: el área de la superficie de la pared vesical y el tiempo de tratamiento requerido para administrar una dosis total de luz de 15 julios/cm<exp>2<\exp> se calcula con el volumen de tratamiento de la vejiga (es decir, el volumen instilado para distender la vejiga) y la energía de salida del laser en la punta de la fibra óptica, utilizando la siguiente ecuación:
Dosis de luz (J/cm<exp>2<\exp>) es igual a la energía de salida por el difusor (W) x Tiempo de tratamiento(s) dividido por área de la superficie de la vejiga (cm<exp>2<\exp>)
En la cual: Dosis de luz = 15 julios/cm<exp>2<\exp>, área de la superficie de la vejiga = 4.83 x (volumen de tratamiento de la vejiga).
Durante el tratamiento o en cualquier momento en que se observe sangrado se recomienda vigilar el volumen de la vejiga (tratar de mantener el volumen original), la energía de salida y la posición de la punta de la fibra óptica. Al final del procedimiento, la dosis acumulativa total de la luz laser debe ser de 15 mas menos 1 julios/cm<exp>2<\exp>. Siempre que se interrumpa el tratamiento, se debe suspender la salida del laser, asegurándose que se mantienen los parámetros iniciales del laser y el tiempo transcurrido. Después del procedimiento cistoscópico el paciente debe permanecer en observación durante 24 horas o hasta que el médico determine que es seguro darlo de alta. En el tratamiento del cáncer papilar de vejiga superficial no se recomienda realizar ciclos adicionales de tratamiento con porfímero sódico o con luz, por el riesgo de causar contractura de la vejiga.
- Cáncer esofágico o endobronquial: aproximadamente 40 a 50 horas después de la administración de porfímero sódico, la luz se administra en el tumor por medio de difusores de fibra óptica por endoscopio/broncoscopio. Dosis de luz: la fotoactivación de porfímero sódico se controla con el total de energía lumínica (dosis de luz) administrada en el sitio del tumor y depende de la indicación:
-Para tumores endobronquiales (obstructivos o superficiales): 200 julios/cm de tamaño tumoral.
- Para tumores esofágicos: 300 julios/cm de tamaño tumoral.
En pacientes con tumores endobronquiales, es imprescindible un debridamiento suave para remover los restos del tumor necrótico y limpiar las secreciones o tapones mucosos, previniendo así la disnea, obstrucción, atelectasias e infección. En el cáncer esofágico, el debridamiento es opcional ya que los residuos son removidos naturalmente por la peristalsis. El debridamiento de los residuos se debe realizar dos días después del tratamiento con la luz.
Los pacientes con tumores residuales pueden ser tratados nuevamente con luz laser en el momento del debridamiento con la misma dosis utilizada en el tratamiento inicial. La segunda dosis de luz debe administrarse 96 a 120 horas después de la inyección de porfímero sódico. Los pacientes pueden recibir un segundo ciclo de terapia fotodinámica después de un mínimo de 30 días posteriores a la terapia inicial? hasta un total de tres ciclos (con inyecciones separadas por un mínimo de 30 días). Antes de cada ciclo de tratamiento, se deben evaluar a los pacientes para detectar la presencia de una fístula traqueoesofágica o broncoesofágica o un tumor que esté invadiendo un vaso sanguíneo principal.
- Esófago de Barrett con displasia de alto grado: aproximadamente 40 a 50 horas después de la administración de porfímero sódico se debe administrar la luz mediante un difusor de fibra óptica que se pasa a través del canal central de un balón centralizador. La elección de la combinación del difusor óptico/balón dependerá de la longitud del esófago a tratar:
Longitud a tratar 6 a 7 cm: tamaño del difusor de la fibra óptica 9 cm y tamaño de la ventana del balón 7 cm
Longitud a tratar 4 a 5 cm: Tamaño del difusor de la fibra óptica 7 cm y tamaño de la ventana del balón 5 cm
Longitud a tratar 1 a 3 cm: Tamaño del difusor de la fibra óptica 5 cm y tamaño de la ventana del balón 3 cm
Dosis de luz: La dosis de luz administrada es de 130 J/cm de longitud del difusor, utilizando un balón centralizador. La intensidad de luz aceptable está en el intervalo de 175 a 270 mW/cm del difusor para las combinaciones de balón/difusor.
En el esófago de Barrett con displasia de alto grado, se pueden administrar fármacos antisecretores al menos dos días antes de la inyección con porfímero sódico.
Los ganglios deben pretratarse con una dosis de luz de 50 J/cm de longitud del difusor, con un difusor de fibra óptica corto (<= 2,5 cm) ubicado directamente contra el nódulo, seguido por una aplicación del balón estándar.
Los pacientes pueden recibir un segundo ciclo de terapia fotodinámica, porfímero sódico, mínimo 90 días después de la terapia inicial? se pueden administrar hasta tres ciclos a un segmento tratado previamente que aún muestre displasia de alto grado, displasia de bajo grado o metaplasia de Barrett, o a un segmento nuevo si el segmento de Barrett inicial fue mayor a 7 cm de longitud. Los segmentos adicionales o residuales pueden tratarse en la(s) misma(s) sesión(es) de luz, de forma que la longitud total de los segmentos tratados con la combinación balón/difusor no sea mayor a 7 cm. En el caso de un segmento esofágico tratado previamente, si no ha sanado lo suficiente y/o si la evaluación histológica de la biopsia no es clara, el siguiente ciclo de la terapia fotodinámica puede posponerse por 1 a 2 meses. La terapia fotodinámica debe acompañarse de una vigilancia rigurosa con biopsias (biopsias jumbo de los cuatro cuadrantes cada 1 a 2 cm) cada tres meses (hasta que se registren cuatro evaluaciones negativas? a juicio del médico los seguimientos se realizarán posteriormente cada 6 a 12 meses).
Modo de administraciónPorfímero sódico
Vía IV. Se debe reconstituir y administrar en inyección IV lenta de 3 a 5 minutos en dosis de 2 mg/kg de peso corporal, tratando de evitar la extravasación. En casos de extravasación se debe proteger el área de la luz por un mínimo de 30 días.
ContraindicacionesPorfímero sódico
Porfiria o alergia conocida a las porfirinas. Tumores que invaden un vaso sanguíneo principal. Fístulas traqueoesofágicas o broncoesofágicas. Cáncer papilar de vejiga y previa irradiación total de vejiga o capacidad funcional vesical de menos de 200 ml ya que existe el riesgo de contractura irreversible de vejiga debido a un aumento en la fibrosis. Con tumores de vejiga coexistentes en estadio mayor a T1 quienes tienen cáncer invasivo. Cáncer endobronquial para el tratamiento de emergencia en casos de dificultad respiratoria severa aguda causada por una lesión endobronquial obstructiva, ya que se requiere de un periodo de 40 a 50 horas entre la inyección de porfímero sódico y el tratamiento con el
laser. Esófago de Barrett asociado con displasia de alto grado y várices esofágicas o gástricas o pacientes con úlceras esofágicas >1 cm. Cáncer de esófago en los cuales el tumor invade tráquea o bronquios por el riesgo de formación de una fístula traqueobronquial o broncoesofágica.
Advertencias y precaucionesPorfímero sódico
Fotosensibilidad: los pacientes tratados son fotosensibles durante 30 a 90 días o más, precaución para evitar que los ojos o la piel se expongan a la luz solar directa o luz artificial brillante y dirigida (lámparas para exploración, lámparas dentales, lámparas de quirófano, reflectores, lámparas halógenas, etc.). Los protectores solares UV convencionales no protegen contra las reacciones de fotosensibilidad ya que la fotoactivación se produce con luz visible. La fotosensibilidad se debe al medicamento residual presente en la piel. La exposición de la piel a luz ambiental interior es beneficiosa, pues el medicamento que subsiste será desactivado gradualmente y de forma segura a través de una reacción de fotoeliminación. Por lo tanto, los pacientes no deben permanecer en un cuarto oscuro durante este período y se les debe decir que expongan su piel a luz ambiental interior. Antes de exponer cualquier área de la piel a la luz solar directa o luz interior intensa, se debe hacer una prueba para comprobar si subsiste fotosensibilidad residual. La prueba consiste en exponer un área pequeña de piel a la luz solar durante 10 minutos? si no se produce alguna reacción de fotosensibilidad (eritema, edema, aparición de ampollas) durante 24 horas, el paciente puede reiniciar progresivamente sus actividades normales en exteriores, siguiendo las precauciones inicialmente y permitiendo gradualmente una mayor exposición. Si se presenta alguna reacción de fotosensibilidad en la prueba cutánea limitada, el paciente debe continuar con las mismas precauciones por dos semanas más antes de hacer una nueva prueba. No se recomienda hacer la prueba en áreas de la cara.
Sensibilidad ocular: proteger los ojos con lentes de sol oscuros que tengan un promedio de transmisión de luz blanca de < 4%, durante 30 días y cuando estén en exteriores.
Dificultad respiratoria: durante el período entre la terapia con luz laser y la broncoscopia obligatoria de desbridamiento deben vigilarse cuidadosamente los pacientes con lesiones endobronquiales para detectar cualquier evidencia de dificultad respiratoria, ya que se puede producir inflamación y mucositis como resultado de la exposición del tejido sano a demasiada luz, u obstrucción de las vías aéreas por los restos necróticos. Si se presenta dificultad respiratoria, se debe realizar inmediatamente una broncoscopia con el fin de retirar las secreciones y los restos para despejar la vía aérea.
Uso de la terapia fotodinámica antes o después de la radioterapia: si se va a usar la terapia fotodinámica antes o después de la radioterapia, se debe dejar pasar dos a cuatro semanas entre las dos terapias para asegurar que la respuesta inflamatoria producida por el primer tratamiento ha disminuido antes de comenzar con el segundo tratamiento.
Dolor torácico: Como resultado de la terapia fotodinámica para el tratamiento del cáncer esofágico o endobronquial, los pacientes pueden presentar dolor torácico subesternal secundario a la respuesta inflamatoria, el cual puede ser tan intenso que necesite el uso de analgésicos opiáceos.
Estenosis esofágica: estenosis esofágica como resultado de la terapia fotodinámica en esófago de Barrett con displasia de alto grado es un efecto secundario común. La cuales se pueden tratar apropiadamente con dilataciones. Se debe tener especial cuidado durante la dilatación para evitar la perforación del esófago. El pretratamiento de ganglios y el retratamiento del mismo segmento de la mucosa por más de una ocasión se asocian con un mayor riesgo de estenosis esofágica.
La terapia fotodinámica no se ha estudiado en pacientes con síntomas cardiopulmonares significativos, por lo que no se conoce el efecto en estos pacientes.
No se ha establecido la seguridad y eficacia en niños.
En pacientes con esófago de Barrett con displasia de alto grado deben tener vigilancia estrecha a pesar de una apariencia por endoscopia de reepitelización escamosa completa, por el riesgo de cáncer o epitelio anormal residual.
La terapia fotodinámica debe utilizarse con extrema precaución en tumores endobroquiales localizados en sitios donde la inflamación inducida por el tratamiento pueda obstruir las vías aéreas principales, por ejemplo en tumores grandes de la tráquea o que la estén rodeando, tumores de la carina principal que involucren la circunferencia del árbol bronquial principal o tumores circunferenciales del árbol bronquial principal en pacientes con neumonectomía previa. Los pacientes con alto riesgo de presentar hemoptisis fatal incluyen aquellos con tumores grandes localizados centralmente, con tumores cavitarios o con tumores extensos extrínsecos a los bronquios, por lo que se recomienda evaluar si el tumor compromete algún vaso sanguíneo pulmonar.
Insuficiencia hepáticaPorfímero sódico
No se ha evaluado si la I.H. afecta la disponibilidad del porfímero sódico.
Insuficiencia renalPorfímero sódico
No se requieren precauciones especiales en I.R. ya que la excreción del medicamento es principalmente por vía fecal.
InteraccionesPorfímero sódico
No hay información clínica concerniente a interacciones entre medicamentos que involucren a porfímero sódico.
Es posible que el uso concomitante de agentes que producen reacciones de fotosensibilidad (por ejemplo, tetraciclinas, sulfonamidas, fenotiazinas, agentes hipoglucémicos tipo sulfonilureas, diuréticos tiazídicos, griseofulvina y fluoroquinolonas) tenga el potencial de incrementar la reacción de fotosensibilidad secundaria a porfímero sódico.
Los efectos de la terapia fotodinámica incluyen vasoconstricción, activación y agregación plaquetaria y producción de radicales libres por lo que es de esperarse que tratamientos con antagonistas del receptor del tromboxano A2, inhibidores de la tromboxano sintetasa, fármacos que extinguen las especies reactivas de oxígeno y compuestos que reaccionan con radicales hidróxilos, incluyendo al dimetil sulfóxido (DMSO), etanol, formato y manitol, disminuyan la efectividad del tratamiento.
Los esteroides administrados administrados concomitantemente inhibieron el efecto de la terapia fotodinámica.
EmbarazoPorfímero sódico
No hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas.Debe usarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto. Las mujeres en edad reproductiva deben utilizar un método anticonceptivo efectivo durante la terapia y antes del tratamiento realizar una prueba de embarazo.
LactanciaPorfímero sódico
Se desconoce si el medicamento se excreta en la leche humana. Por lo tanto, las mujeres tratadas no deben amamantar.
Reacciones adversasPorfímero sódico
Reacciones de fotosensibilidad; incomodidad ocular (sensibilidad al sol, luces intensas o de automóviles): estreñimiento; para la indicación de cáncer de esófago: anemia, derrame pleural, pirexia, estreñimiento, náuseas, dolor de pecho, dolor, dolor abdominal, disnea, reacción de fotosensibilidad, neumonía, vómitos, insomnio, dolor de espalda, faringitis; prara la indicación de obstrucción del cáncer endobronquial: disnea, reacción de fotosensibilidad, hemoptisis, pirexia, tos, neumonía; para la indicación de tumores endobronquiales superficiales: exudado, reacción de fotosensibilidad, obstrucción bronquial, edema, broncostenosis; para la indicación de displasia de alto grado en el esófago de Barrett: reacción de fotosensibilidad, estenosis esofágica, vómitos, dolor de pecho, náuseas, pirexia, estreñimiento, disfagia, dolor abdominal, derrame pleural, deshidratación.
© Vidal Vademecum Fuente: El contenido de esta monografía de principio activo según la clasificación ATC, ha sido redactado teniendo en cuenta la información clínica de todos los medicamentos autorizados y comercializados en México clasificados en dicho código ATC. Para conocer con detalle la información autorizada por COFEPRIS para cada medicamento deberá consultar la correspondiente Ficha Técnica autorizada.
Monografías Principio Activo: 13/01/2021