La esclerosis múltiple (EM) es una de las enfermedades inflamatorias crónicas más comunes del sistema nervioso central, particularmente en adultos jóvenes. En Alemania hay unas 120.000 personas afectadas y cada año se añaden unos 2.500 nuevos casos. El tratamiento de la EM es un desafío complejo porque la enfermedad se presenta en diferentes formas que requieren diferentes enfoques terapéuticos.

La última actualización de la guía S2k “Diagnóstico y terapia de la esclerosis múltiple, el espectro de neuromielitis óptica y las enfermedades asociadas a MOG-IgG - Living Guideline” (publicada en enero de 2024) representa un avance significativo de las recomendaciones terapéuticas. La actualización tiene como objetivo ampliar el ámbito de actuación clínica de los médicos basándose en los últimos descubrimientos científicos. Particularmente relevante para la práctica clínica es la decisión de si y cuándo se deben utilizar terapias más potentes (categorías de eficacia 2 y 3) en las primeras etapas de la enfermedad.

Nuevos enfoques terapéuticos para la EM altamente activa: tratar antes y de forma más intensiva

Uno de los mayores cambios en el tratamiento de la EM tiene que ver con la elección del tratamiento para las formas muy activas de la enfermedad.

La directriz divide los medicamentos en tres categorías de eficacia (1 a 3) según su efectividad para reducir las tasas de recaída.

• La categoría incluye fármacos menos potentes (interferones beta, fumaratos, glatirameroides y teriflunomida) utilizados en casos menos activos.
• Las categorías 2 y 3 incluyen inmunoterapias más potentes utilizadas en casos de alta actividad de la enfermedad o enfermedad que no responde. Estos incluyen, entre otros, cladribina y moduladores del receptor S1P (categoría 2), anticuerpos CD20 como ocrelizumab, rituximab (fuera de etiqueta), ublituximab y alemtuzumab (categoría 3).

La guía actualizada aclara que a los pacientes con probable curso de la enfermedad altamente activo (determinado por criterios como recaídas frecuentes, progresión rápida de la enfermedad o alta carga de lesiones en la resonancia magnética) se les deben ofrecer terapias más potentes en las categorías 2 o 3 en una etapa temprana. Esto también se aplica a pacientes sin tratamiento previo en las primeras etapas de la enfermedad, no sólo a aquellos con enfermedad avanzada.

¿Qué sucede si una clínica todavía trata según las antiguas directrices?

En clínicas que todavía funcionan según las antiguas directrices y prefieren terapias menos agresivas, esto puede tener un grave impacto en la atención al paciente. En particular, los pacientes con cursos de esclerosis múltiple muy activos podrían recibir un tratamiento subóptimo en dichas instalaciones, lo que aumenta el riesgo de una progresión más rápida de la enfermedad. Una terapia retrasada o menos intensiva puede tener graves consecuencias para la salud.

Impacto en el bienestar y la calidad de vida del paciente

La decisión de optar por un tratamiento más fuerte y temprano tiene consecuencias de gran alcance para la vida cotidiana de los afectados. Las nuevas opciones de tratamiento han demostrado que se puede ralentizar la progresión de la enfermedad y tratar las recaídas de forma más eficaz, lo que tiene un efecto positivo en el tratamiento de la enfermedad. Al frenar tempranamente la actividad de la enfermedad y prevenir el daño a los nervios, los pacientes también disfrutan de una mayor calidad de vida.

Seguridad jurídica de la decisión terapéutica.

Otro aspecto crucial en la implementación de las nuevas directrices es la seguridad jurídica de las decisiones de tratamiento. Al elegir la terapia, los médicos deben utilizar pautas basadas en evidencia para no solo lograr los mejores resultados para los pacientes, sino también estar protegidos legalmente. En los casos en que los médicos se desvíen de las recomendaciones de las guías, la decisión debe estar bien documentada y respaldada por una justificación científica sólida para minimizar los riesgos potenciales de responsabilidad.

La seguridad jurídica es particularmente relevante a medida que el tratamiento de la EM se vuelve más individualizado en el contexto de la nueva directriz. Las desviaciones de la terapia estándar deben ser comprensibles y justificables para evitar problemas legales.

Si resulta que un tratamiento subóptimo aceleró la progresión de la enfermedad o expuso al paciente a un mayor riesgo para la salud, se pueden presentar demandas de responsabilidad legal contra la clínica o los médicos tratantes.

El papel de las directrices sobre EM para decisiones de tratamiento eficaces y seguras

La nueva directriz sobre EM 2023/2024 ofrece a los médicos una valiosa orientación a la hora de seleccionar la terapia adecuada para los pacientes con EM. La decisión de elegir terapias más potentes en las primeras etapas y en formas muy activas puede ser crucial para el éxito a largo plazo del tratamiento. Las clínicas que se apegan a directrices más antiguas corren el riesgo de que los pacientes no reciban la mejor terapia posible, lo que puede conducir a un peor pronóstico.

Directriz S2k “Diagnóstico y tratamiento de la esclerosis múltiple, enfermedades del espectro de neuromielitis óptica y enfermedades asociadas a MOG-IgG”, 5 de enero de 2024.