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COVID-19 : formas graves en niños

VADEMECUM - 25/05/2020  COVID19

Casos pediátricos graves (similares a los de Kawasaki y miocarditis) notificados en varios países. Los datos sobre el vínculo entre el coronavirus y la enfermedad de Kawasaki. Las recomendaciones de las sociedades científicas.

Si bien las formas pediátricas de infección por COVID-19 han sido poco abordadas por la comunidad científica en su conjunto debido a la falta de preocupación en esta población, una alerta sobre casos graves en pediatría ha hecho saltar las alarmas. Una actualización de estos nuevos síntomas se dio durante el Live realizado por VIDAL el 6 de mayo de 2020, un evento interactivo con profesionales de la salud en el que participaron dos expertos: la Dra. Fanny Autret, pediatra, y el Dr. François Trémolières, infectólogo.

El artículo, del que se informa a continuación, se centra en la enfermedad similar a la de Kawasaki y en los casos de miocarditis en niños. Además de otros dos artículos, también del mismo VIDAL Live, que tratan, por un lado, los aspectos generales de COVID-19 en los niños y, por otro, las repercusiones de la infección desde la maternidad hasta la escuela.

Por supuesto, la información aquí presentada es susceptible de sufrir modificaciones según las futuras publicaciones (nuestro artículo del 15 de mayo de 2020) y, sobre todo, debe ser sopesada por la variabilidad de las pruebas diagnósticas para las que Francia no es la mejor candidata.

El 25 de abril de 2020, el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido emitió una alerta sobre los casos de niños gravemente enfermos que presentaban miocarditis con insuficiencia circulatoria, febril, cuadro inflamatorio, acompañada de dolor abdominal y elementos similares a los de la enfermedad de Kawasaki. Algunos de estos niños (30-50%) dieron positivo en el SARS-CoV-2 (nuestro artículo del 15 de mayo de 2020).


Una alerta de casos del tipo de la enfermedad de Kawasaki emitida a finales de abril de 2020.


Casos pediátricos graves (similares a los de Kawasaki y miocarditis) notificados en varios países

También se han notificado casos similares en España, Italia, Bélgica, Suiza y los Estados Unidos. En Francia, la Sociedad Francesa de Pediatría también ha emitido una alerta sobre un número inusualmente elevado de casos similares, entre ellos unos 20 en la región de Île-de-France.

Estos niños, de 8 a 15 años de edad, sin comorbilidad, fueron hospitalizados en cuidados intensivos por fiebre, dolor abdominal, erupción cutánea e insuficiencia cardíaca, en un contexto inflamatorio que recuerda a la miocarditis o la enfermedad de Kawasaki (véase el recuadro 1) sin insuficiencia cardíaca.

La evolución fue siempre favorable después de 3 o 4 días en cuidados intensivos, con un retorno de la función cardíaca. El vínculo con COVID-19 fue recurrente, y se documentó la coinfección con el SARS-CoV-2 actual o pasado en un 30 a 50% de los casos. Las hipótesis evocadas serían una respuesta inflamatoria exagerada que se produce más tarde que en los adultos (3ª o 4ª semana) con daño en el músculo cardíaco.

Los datos sobre el vínculo entre el coronavirus y la enfermedad de Kawasaki

Varios equipos han analizado la relación entre los coronavirus y la enfermedad de Kawasaki (MK), tanto típica como no típica.

Por ejemplo, en un estudio de casos y controles, las secreciones respiratorias dieron positivo (por RT-PCR) para un nuevo coronavirus humano, el "New Haven coronavirus" (HCoVNH), en 8/11 (72,7%) de los niños con MK y 1/22 (4,5%) de los niños de control sin MK, pero coincidieron en edad y tiempo de muestreo.

Las serologías de 21 niños con MK (completa [n=12] e incompleta [n=9]) comparadas con 33 controles sin MK sugieren que no hay asociación entre la infección por HCoV-NL63 (virus coronario humano NL63) y MK.

Un artículo informó de la muerte atribuida a HCoV-NL63 de un niño desnutrido de 7 meses. Después de dos días de pérdida de apetito, disnea y cianosis, fue hospitalizado con neumonía bilateral, hipernatremia, linfocitosis y acidosis metabólica. Las pruebas virales (RT-PCR) identificaron el HCoV-NL63 en todos los especímenes nasofaríngeos y broncoalveolares.

Las recomendaciones de las sociedades científicas

La aparición de estos casos, retrasada desde el comienzo de la epidemia, es sugestiva de una enfermedad post-infecciosa. La Sociedad Francesa de Pediatría (SFP), la Sociedad Francófona para el Estudio de los Traumatismos y Enfermedades Inflamatorias Pediátricas (SOFREMIP), la Federación de Sanidad de Enfermedades Autoinmunes y Autoinflamatorias Raras (FAI2R) y el Grupo de Patología Infecciosa Pediátrica (GPIP) han recomendado conjuntamente:

-          notificar estos casos con fines epidemiológicos fiables (formulario de recogida elaborado en colaboración con las diversas sociedades científicas);

-          buscar el asesoramiento de expertos en relación a la enfermedad de Kawasaki (cardiólogos, reumatólogos, patólogos infecciosos pediátricos), ya que su tratamiento puede ser diferente del de una enfermedad típica de Kawasaki;

-          para buscar la infección por el SARS-CoV2 (PCR nasal, en las heces o en la sangre, serología y/o tomografía del tórax en caso de signos respiratorios), pero también por los otros virus clásicamente asociados a la enfermedad de Kawasaki (adenovirus, enterovirus, virus de Coxsackie, etc.).

En el contexto de COVID-19, los elementos que deberían sugerir estas formas graves de vasculitis y dar lugar a la consulta son la fiebre alta, la mala tolerancia (somnolencia, negativa a comer) o la prolongación más allá de las 72 horas, especialmente si el niño vomita o tiene diarrea.

Cuadro 1 - Recordatorio sobre la enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica febril aguda de niños pequeños y bebés que, si no se trata, puede complicarse con aneurismas coronarios en un 25-30% de los casos. La enfermedad de Kawasaki es la principal causa de enfermedades cardíacas adquiridas en los niños. Es poco frecuente en Europa, (incidencia anual entre 1/6.500 y 20.500), pero más frecuente en las poblaciones asiáticas, especialmente en el Japón (incidencia anual de 112/100.000). Suele ser más común en invierno y primavera. Es la vasculitis pediátrica más común, después de la púrpura reumatoide. La edad media de inicio es de 2 años (el 75% de los pacientes son menores de 5 años) y es más común en los niños (proporción de niños y niñas 1,5).

La enfermedad de Kawasaki comienza de forma aguda con una fiebre alta, que persiste durante una o dos semanas, a pesar de los antipiréticos y los antibióticos. Otras manifestaciones típicas de la enfermedad son: conjuntivitis bilateral; daño a los labios y a la mucosa oral (eritema, lengua color frambuesa, labio leporino); eritema palmoplantar con edema del dorso de las manos y de los pies, que se desprende después de 2 a 3 semanas; Erupción cutánea polimórfica (maculopapular, urticaria o escarlatiniforme); adenopatía cervical a menudo unilateral; dolor articular; trastornos digestivos (diarrea, dolor abdominal, vómitos). Son posibles los trastornos neurológicos (meningitis linfocítica, encefalitis, hipertensión intracraneal) y hepáticos (ictericia).

La evolución de la enfermedad de Kawasaki es más a menudo favorable en 1 a 3 semanas en ausencia de complicaciones coronarias. Las recaídas son raras. El daño cardíaco (25 a 30% de los pacientes no tratados) es pronosticado y justifica el monitoreo durante varios meses por medio de un ultrasonido cardíaco. Además de las manifestaciones tempranas (miocarditis aguda, endocarditis, pericarditis), los aneurismas de las arterias coronarias pueden producirse normalmente de 10 a 30 días después del inicio de la enfermedad en un 20 a 35% de los niños no tratados. La regresión de los aneurismas se produce en el 60% de los casos en un plazo de 2 años. Además, la enfermedad de Kawasaki es un factor de riesgo en la edad adulta para la enfermedad cardíaca isquémica (arteriosclerosis coronaria y anomalías morfológicas de las arterias coronarias).

El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki es clínico, ya que no hay ningún marcador biológico específico. El síndrome inflamatorio biológico no es específico; la anemia y la trombocitosis son posibles. La causa de la enfermedad de Kawasaki no se conoce bien, pero la epidemiología y la presentación clínica sugieren una infección (picos estacionales, formas epidémicas, edad de aparición) o una respuesta inmunológica anormal a la infección por un microorganismo que segrega toxinas. Los factores infecciosos implicados incluyen los coronavirus, los adenovirus, el virus de Epstein-Barr y el herpesvirus.

En cuanto a la gestión terapéutica, la hospitalización es esencial para el tratamiento más temprano posible, que se lleva a cabo en estrecha colaboración con un cardiólogo pediátrico. Se basa en la administración de ácido acetilsalicílico (50-80 mg/kg/día en la fase aguda, luego 3-5 mg/kg/día) e inmunoglobulinas (dosis única de 2 g/kg). Este tratamiento produce una respuesta rápida dentro de las primeras 24 horas de tratamiento y reduce las lesiones coronarias. Si la fiebre persiste durante varios días, puede considerarse como terapia de segunda línea la administración de inmunoglobulinas intravenosas, corticoesteroides, anakinra (antagonista de la interleucina 1) e infliximab (anti-FNT). La aspirina en dosis antiplaquetarias (3-5 mg/día) se continúa durante 6-8 semanas en ausencia de aneurismas coronarios y signos de inflamación.

Referencias:

Sociedad Francesa de Pediatría

Harashsheh AS y otros. Diagnóstico fallido o retrasado de la enfermedad de Kawasaki durante la pandemia de la enfermedad del coronavirus del 2019 (COVID-19). J. Pediatría. Publicación avanzada en línea el 23 de abril de 2020.

Esper F y otros. Asociación entre un nuevo virus de la Corona humana y la enfermedad de Kawasaki. J Infect Dis 2005; 191: 499-502.

La enfermedad de Lehman C et al. Kawasaki carece de asociación con el Coronavirus humano NL63 y el Bocavirus humano. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 553-554.

Konca C et al. La primera muerte infantil asociada a la infección por el virus de la Coronación humana NL63. Pediatr Infect Dis J 2017; Volumen 36: 231-233.

 

Fuente: Vidal.fr

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