Óxido nítrico (NO) 800 ppm mol/mol

Óxido nítrico (NO) 0,8 ml en Nitrógeno (N2) 999,2 ml

Un envase de 2 litros lleno a 200 bar contiene 400 litros (= 0,400 m3) de gas a presión a 1 bar y 15 ºC.

Un envase de 5 litros lleno a 200 bar contiene 945 litros (= 0,945 m3) de gas a presión a 1 bar y 15 ºC.

Un envase de 10 litros lleno a 200 bar contiene 1.890 litros (= 1,890 m3) de gas a presión a 1 bar y 15 ºC.

Un envase de 20 litros lleno a 200 bar contiene 3.780 litros (= 3,780 m3) de gas a presión a 1 bar y 15 ºC.

Un envase de 40 litros lleno a 200 bar contiene 7.560 litros (= 7,560 m3) de gas a presión a 1 bar y 15 ºC.

Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.

Gas medicinal comprimido.

Gas inodoro e incoloro.

Tratamiento de recién nacidos a partir de 34 semanas de gestación, con insuficiencia respiratoria hipoxémica, asociada a evidencia clínica o ecocardiográfica de hipertensión pulmonar, con el fin de mejorar la oxigenación y disminuir la necesidad de oxigenación por membrana extracorporal.

Tratamiento de la hipertensión pulmonar perioperatoria y postoperatoria relacionada con la cirugía cardíaca en adultos, niños y recién nacidos con el fin de disminuir de forma selectiva la presión arterial pulmonar y mejorar la función y la oxigenación del ventrículo derecho.

Posología y forma de administración

Posología

Forma de administración

• Recién nacidos con dependencia comprobada al cortocircuito de sangre derecha-izquierda o recién nacidos con cortocircuito izquierda-derecha significativo.
• Pacientes con deficiencia congénita o adquirida de metahemoglobina reductasa (MetHb reductasa) o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD).
• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

Precauciones para evitar exposiciones durante el tratamiento con NOXAP inhalado

• Deben seguirse los procedimientos normalizados de trabajo al preparar y usar NOXAP.
• Deben instalarse sistemas de atrapamiento en los respiradores para capturar la respiración espirada del paciente.
• Deben tomarse muestras de aire al capacitar a los terapeutas sobre el uso del tratamiento con iNO.
• Pueden suministrarse dispositivos portátiles y personales de alarma, que advierten al personal si la concentración ambiental de NO o NO2 aumenta por encima de los límites de salud ocupacional.

Precauciones para evitar el vaciado accidental de un envase y otras medidas

Una fuga espontánea de óxido nítrico de un envase es muy infrecuente debido a los controles exhaustivos en las zonas de llenado. Puede producirse la liberación accidental si el envase sufre una caída fuerte, de tal manera que la válvula se daña y se produce una fuga. Esto sería un caso excepcional, porque las balas de gas y las válvulas deben cumplir la protección y las pruebas de las válvulas de envases EN 962.

Para evitar este problema:

• El personal del hospital debe siempre mantener seguro el envase en posición vertical y asegurarse de que esté firmemente sujeto a fin de evitar que se caiga o se golpee.
• Los envases deben manipularse con cuidado, asegurándose de que no se sacudan ni caigan abruptamente.
• Los envases deben moverse sólo con ayuda de vehículos del tipo y tamaño adecuados, y el equipo destinado a dicho fin.
• En caso de producirse una liberación accidental, las fugas de NO gaseoso pueden detectarse por un color naranja-marrón característico y un olor dulce y metálico penetrante. Las medidas recomendadas consisten en evacuar la sala y abrir las ventanas al exterior.
• En los armarios u otros depósitos, debe instalarse un ventilador dirigido hacia el exterior, a fin de mantener una presión negativa en la zona de almacenamiento de los envases.
• Podría ser de utilidad la instalación de un sistema de monitorización de NO y N2 para la monitorización continua de estos gases en las zonas de almacenamiento de envases de NO, a fin de alertar a los trabajadores en caso de liberación accidental. (El gas nitrógeno podría desplazar al aire ambiental y disminuir la concentración de oxígeno en el ambiente.)

Capacitación antes de la administración del producto

Las unidades y equipos profesiones especializados deben recibir una capacitación adecuada en los procedimientos normalizados de trabajo, acerca del uso del sistema de administración de óxido nítrico antes de su administración.

Los elementos fundamentales que deben incluirse en la capacitación del personal del hospital son los siguientes:

• Conocimiento del método correcto de establecimiento de la configuración y las conexiones entre el envase de NOXAP, el equipo de administración y el equipo de respiración asistida del paciente.
• Aspectos operativos:

• Debe consultarse la lista de verificación antes de su uso (una serie de pasos que deben seguirse inmediatamente antes de iniciar el tratamiento en cada paciente, a fin de garantizar que el sistema funcione correctamente y que el NO2 se haya purgado del sistema).
• Configuración del aparato para la administración de la concentración de óxido nítrico.
• Configuración de los límites máximo y mínimo del aviso en el equipo de monitorización de NO, NO2 y O2.
• Uso del manual de administración de reserva manual.
• Procedimientos correctos para cambiar la bala de gas y purgar el sistema.
• Alarmas de descomposición.
• Calibración del equipo de monitorización de NO, NO2 y O2.
• Procedimientos de comprobación mensual del sistema.

Evaluación de la respuesta al tratamiento

En los recién nacidos a partir de las 34 semanas de gestación, con insuficiencia respiratoria hipóxica asociada a evidencias clínicas o ecocardiográficas de hipertensión pulmonar, una proporción de pacientes que reciben tratamiento con NO por inhalación no responde al tratamiento. El rango de pacientes que no responden al tratamiento varía entre el 30 y el 45%, dependiendo de los valores clínicos preestablecidos para la respuesta favorable. Los indicadores convencionales de respuesta son un aumento del 20% del índice de oxigenación o una disminución del 20% de la presión de la arteria pulmonar. Se ha notificado una respuesta más baja de la oxigenación en los recién nacidos con síndrome de aspiración de meconio. Además, no se ha demostrado en ensayos clínicos la eficacia del uso de NO inhalado en los pacientes con hernia diafragmática congénita.

Si la respuesta clínica no se considera adecuada después de cuatro a seis horas de administración de NOXAP, se estudiarán las siguientes posibilidades:

• Si el estado del paciente sigue deteriorándose o si no hay mejoría, se planteará el empleo de un sistema de rescate, como la oxigenación por membrana extracorporal, si es posible y está indicado, a partir de los criterios definidos y preestablecidos. Un índice de oxigenación persistentemente elevado (> 20) o un gradiente alveoloarterial de oxígeno (Aao2 > 600) elevado después de cuatro horas de tratamiento con iNO indican la necesidad urgente de iniciar la oxigenación por membrana extracorporal. En una situación de ausencia de respuesta a la administración de NOXAP, el tratamiento debe suspenderse; sin embargo, no debe interrumpirse abruptamente, ya que ello puede provocar un aumento de la presión de la arteria pulmonar (PAP), un deterioro de la oxigenación sanguínea (PaO2) o ambas cosas. Ambas situaciones también pueden producirse en los recién nacidos que no muestran una respuesta obvia al tratamiento con NOXAP. La retirada gradual del óxido nítrico inhalado debe realizarse con precaución (ver sección 4.2 Posología y forma de administración: retirada).
• En el caso de los pacientes que se derivan a otro hospital, debe garantizarse el suministro de óxido nítrico durante el desplazamiento del paciente, a fin de evitar cualquier deterioro de su estado de salud debido a una interrupción repentina del tratamiento con NOXAP.

Vigilancia de la función ventricular

En lo que respecta a la comunicación interventricular o interauricular, la inhalación de NOXAP causa un aumento de la irrigación sanguínea en el cortocircuito izquierda-derecha, debido al efecto vasodilatador del óxido nítrico en el pulmón.

El aumento de la irrigación sanguínea pulmonar en los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo puede causar insuficiencia cardíaca y la formación de edema pulmonar. En este caso, es importante la vigilancia meticulosa del gasto cardíaco, la presión de la aurícula izquierda o la presión de enclavamiento capilar pulmonar. Por lo tanto, se recomienda que, antes de la administración de óxido nítrico, se realice un cateterismo de la arteria pulmonar o una exploración ecocardiográfica de las características hemodinámicas centrales.

Vigilancia de la hemostasia

Las pruebas realizadas en animales han demostrado que el NO puede interactuar con la hemostasia, provocando un aumento del tiempo de sangría. Los datos en humanos adultos son contradictorios, y no ha habido ningún aumento de las complicaciones hemorrágicas significativas observadas en ensayos aleatorizados y controlados en recién nacidos.

Se recomienda la vigilancia del tiempo de sangría durante la administración de NOXAP, durante un período superior a 24 horas, en los pacientes que sufren anomalías numéricas o funcionales de las plaquetas, una deficiencia de los factores de coagulación o en los que reciben tratamiento anticoagulante.

Oxígeno: En presencia de oxígeno, el óxido nítrico se oxida rápidamente, y forma derivados que son tóxicos para el epitelio bronquiolar y la membrana alveolocapilar. El dióxido de nitrógeno (NO2) es el principal compuesto que se forma y, durante el tratamiento con óxido nítrico, la concentración de NO2 debe ser inferior a 0,5 ppm en el intervalo de dosis inferior a 20 ppm de óxido nítrico. Si, en cualquier momento, la concentración de NO2 es superior a 1 ppm, la dosis de óxido nítrico debe reducirse inmediatamente. Véase la información acerca de la vigilancia del NO2 en la sección 4.2.  

Donantes de NO: Los compuestos donantes de óxido nítrico, incluso el nitroprusiato de sodio y la nitroglicerina, pueden tener un efecto aditivo al de NOXAP 800 en lo que respecta al riesgo de presentar metahemoglobinemia.

Existe un mayor riesgo de presentar metahemoglobinemia si los fármacos que aumentan la concentración de metahemoglobina se administran junto con óxido nítrico (por ejemplo, alquilnitratos, sulfamidas y prilocaína). En consecuencia, los medicamentos que aumentan la metahemoglobina deben usarse con precaución durante la terapia con óxido nítrico por inhalación.

Se han comunicado efectos sinérgicos con la administración de vasoconstrictores (almitrina, fenilefrina), prostaciclina e inhibidores de la fosfodiesterasa, sin aumentar las reacciones adversas.

El óxido nítrico inhalado se ha usado al mismo tiempo que tolazolina, dopamina, dobutamina, norepinefrina, esteroides y sulfactantes, sin que se hayan observado interacciones.

Los ensayos experimentales sugieren que el óxido nítrico y también el dióxido de nitrógeno pueden reaccionar químicamente con el sulfactante y sus proteínas, sin consecuencias clínicas demostradas.

Aunque no se han hecho estudios controlados, no se han observado interacciones con alimentos en estudios clínicos en pacientes con administración ambulatoria prolongada.

No existen datos sobre el uso de NOXAP en las mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes con respecto a la toxicidad reproductiva. Sin embargo, pueden esperarse efectos dañinos, ya que la metahemoglobina se considera perjudicial para el feto y el óxido nítrico ha demostrado un potencial genotóxico (ver sección 5.3), mediante la inducción de alteraciones estructurales en el ADN. Se desconoce el riesgo potencial en seres humanos.

NOXAP no debería utilizarse durante el embarazo a no ser que el estado clínico de la mujer requiera el tratamiento con NOXAP.

Se desconoce si NOXAP o sus metabolitos se excretan por la leche materna. No se puede excluir un riesgo para los recién nacidos/lactantes. Se debe interrumpir la lactancia materna durante el tratamiento con NOXAP.

No se han llevado a cabo estudios de fertilidad.

Lactantes y pacientes hospitalizados: no procede.

Se han clasificado las reacciones adversas conocidas según los diversos órganos y sistemas. La clasificación basada en la frecuencia no se consigue fácilmente porque no se dispone de estudios detallados. No obstante, la bibliografía publicada proporciona, para algunas reacciones adversas, datos que permiten realizar un cálculo razonable de la frecuencia, que se resume a continuación.

Descripción de las frecuencias: muy frecuentes (> 1/10); frecuentes (= 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (= 1/1.000 a < 1/100); raras (= 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000, frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada grupo de frecuencia.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Metahemoglobinemia: La aparición de metahemoglobinemia es dependiente de la dosis, siendo una complicación frecuencia en la inhalación de NO a concentraciones altas. Una concentración elevada de metahemoglobina producirá hipoxia tisular.

La formación de metahemoglobina > 5% con concentraciones de óxido nítrico inhalado < 20 ppm es muy rara (< 1/10.000).

En la población pediátrica, los recién nacidos presentan una reducción de la actividad de la MetHb reductasa y, por lo tanto, presentan un mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia.

Hemostasia: Aunque los estudios preclínicos han demostrado que el óxido nítrico inhibe la agregación plaquetaria, los ensayos clínicos han sido contradictorios. En estudios clínicos controlados, no se han encontrado diferencias significativas en lo que respecta a las complicaciones hemorrágicas, entre los grupos testigos y los pacientes tratados con óxido nítrico inhalado.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Ausencia de respuesta: La gama de hiporrespuesta al tratamiento varía entre el 30 y el 45% de los casos.

Formación de NO2: La reacción entre el NO y el O2 para formar NO2 es rápida con concentraciones altas de NO, pero lenta con las concentraciones terapéuticas recomendadas de óxido nítrico inhalado. En animales, las concentraciones elevadas de NO2 (> 10 ppm) producen edema pulmonar, hemorragia alveolar, cambios en la actividad del sulfactante pulmonar, hiperplasia de las células alveolares, acumulación intrapulmonar de fibrina, neutrófilos y macrófagos, y muerte. Asimismo, la inhalación de NO2 durante períodos prolongados se ha relacionado con la degeneración de las células intersticiales pulmonares y enfisema moderado.

La inhalación de 2 ppm de NO2 en los seres humanos aumenta la permeabilidad alveolar y la reactividad de las vías respiratorias.

No se han encontrado aumentos significativos de las concentraciones de NO2 a dosis terapéuticas bajas (< 20 ppm) de NO inhalado y las pruebas de toxicidad clínica del NO2 en la mayoría de los estudios clínicos indican que se trata de una complicación muy rara (< 1/10.000). La concentración de NO2 debe mantenerse siempre lo más baja posible e inferior a 0,5 ppm.

Efecto de rebote: Después de la interrupción súbita del tratamiento con óxido nítrico inhalado, las reacciones de rebote rápidas son muy frecuentes (> 1/10), por ejemplo, intensificación de la vasoconstricción pulmonar e hipoxemia, que precipitan el colapso cardiopulmonar.

La interrupción del tratamiento con óxido nítrico después de su inhalación prolongada se asocia a hipertensión pulmonar transitoria que dura aproximadamente una hora, en todos los pacientes.

Clínicamente, se ha observado que después de 10 a 30 horas de tratamiento con óxido nítrico inhalado la interrupción abrupta del NO producirá síntomas de rebote en aproximadamente el 75% de los pacientes con alteraciones del intercambio del gas pulmonar y los varios grados de reducción de la saturación de oxígeno es la principal consecuencia. En un tercio de los casos se producirá inestabilidad hemodinámica y la disminución de la PaO2 será mayor cuanto mayor sea la dosis de óxido nítrico. Si se reduce la dosis a 1 ppm antes de interrumpir el tratamiento, cualquier consiguiente disminución de la PaO2 será menor.

Efectos adversos a largo plazo: A partir de todos los estudios clínicos controlados que se han realizado, no hay pruebas de reacciones adversas del tratamiento con óxido nítrico inhalado que causen rehospitalización, servicios médicos especiales, enfermedad pulmonar o secuelas neurológicas.

Comunicación de sospechas de reacciones adversas

Es importante comunicar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es

La sobredosis de NOXAP se manifiesta como aumento de las concentraciones de metahemoglobina y NO2.

Síntomas y tratamiento

Las concentraciones altas de NO2 pueden causar lesión pulmonar aguda.

Las concentraciones aumentadas de metahemoglobina disminuyen la capacidad para transportar oxígeno en la circulación. En los estudios clínicos, las concentraciones de NO2 superiores a 3 ppm o las concentraciones de metahemoglobina superiores al 7% se trataron con la disminución de la dosis de óxido nítrico inhalado o mediante la interrupción de su administración.

La metahemoglobinemia que no responde a la disminución o interrupción del tratamiento se puede tratar por vía intravenosa con vitamina C, azul de metileno o por una transfusión de sangre, dependiendo de la situación clínica

Grupo farmacoterapéutico: Otros productos para el aparato respiratorio.

Código ATC: R07AX01

El óxido nítrico es una sustancia natural que es producida por muchas células del cuerpo.

Relaja el músculo liso vascular, al fijarse a la porción heme de la guanilato ciclasa citosólica, activando la guanilato ciclasa y aumentando las concentraciones intracelulares de 3¿-5¿-monofosfato de guanosina cíclica, que a su vez produce vasodilatación. La inhalación de óxido nítrico produce vasodilatación pulmonar.

El valor terapéutico del óxido nítrico inhalado radica en que produce vasodilatación pulmonar selectiva, con efectos cardiovasculares sistémicos mínimos. Esta selectividad pulmonar se debe a su rápida inactivación a través de su reacción con los grupos heme. La vida promedio del NO in vivo es de sólo unos segundos.

El óxido nítrico aumenta la presión parcial del oxígeno arterial (PaO2), al dilatar los vasos pulmonares en las áreas mejor dilatadas del pulmón, redistribuyendo la irrigación sanguínea del pulmón fuera de las regiones pulmonares con índices de ventilación/perfusión (V/Q) bajos a las regiones con índices normales. Los estudios muestran que los efectos farmacodinámicos aparecen en el pulmón a concentraciones de sólo 1 ppm dentro de la vía respiratoria.

En los estudios clínicos se ha confirmado que, en diferentes estados patológicos, el óxido nítrico inhalado es capaz de disminuir la resistencia vascular pulmonar y aumentar la oxigenación.

Se ha investigado la eficacia del óxido nítrico inhalado en los recién nacidos con insuficiencia respiratoria hipóxica de distinta etiología. En el caso de los recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente, la inhalación de NO mejora la oxigenación y disminuye el riesgo de necesitar oxigenación por medio de una membrana extracorporal. En un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, en lactantes sin hernia diafragmática congénita y con hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (n = 548), la inhalación de NO reduce la necesidad de la oxigenación por membrana extracorporal (riesgo relativo: 0,73; IC 95%: 0,60 a 0,90) y mejora la oxigenación (PaO2 pro una media de 53,3 mm Hg; IC 95%: 44,8 a 61,4; índice de oxigenación por una media de -12,2; IC 95%: -14.1 a -9,9). En los recién nacidos con insuficiencia respiratoria hipóxica, un metaanálisis (n = 989)reveló que la inhalación de NO mejora la PaO2, con una diferencia de 46,4 Torr, en comparación con los testigos (IC 95%, 34,2 y 58,5), y disminuye significativamente el índice de oxigenación en 10,7, en comparación con los testigos (IC 95%, -14,1 y -7,4). La incidencia de fallecimiento o la necesidad de oxigenación por membrana extracorporal disminuyeron significativamente mediante el tratamiento con iNO, con un riesgo relativo de 0,72, en comparación con los testigos (IC 95%, 0,6, 0,87).

Con frecuencia se observa hipertensión pulmonar y un aumento de la resistencia vascular pulmonar en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, a menudo después de la retirada de la derivación cardiopulmonar. Esto se debe a una vasoconstricción pulmonar probablemente causada por una respuesta inflamatoria a la cirugía. El aumento de la resistencia vascular pulmonar puede causar insuficiencia ventricular derecha. Es bien conocido que el óxido nítrico inhalado reduce la resistencia vascular pulmonar y atenúa el aumento de la presión arterial pulmonar, que puede provocar un aumento de la fracción de eyección del ventrículo derecho. Estos efectos conducen a la estabilización hemodinámica y una mejora de la oxigenación.

Se han estudiado las propiedades farmacocinéticas del óxido nítrico en los adultos.

El óxido nítrico, en el procedimiento de dilución antes de su administración, reacciona químicamente con el oxígeno para formar dióxido de nitrógeno, una sustancia tóxica para el organismo.

El óxido nítrico se absorbe a la circulación general después de su inhalación. La mayor parte pasa a través del lecho capilar pulmonar, donde se combina con la hemoglobina, que está saturada con el 60 al 100% de oxígeno. A este nivel de saturación, el óxido nítrico se combina predominantemente con la oxihemoglobina, para producir metahemoglobina y nitrato. Con un nivel bajo de saturación de oxígeno, el óxido nítrico se puede combinar con desoxihemoglobina, para formar nitrosilhemoglobina transitoria, que se convierte en óxidos de nitrógeno y metahemoglobina cuando se expone al oxígeno. Dentro de la circulación pulmonar, el óxido nítrico se puede combinar con oxígeno para producir dióxido de nitrógeno, y con agua, para producir nitrato, que interactúan con la oxihemoglobina para producir metahemoglobina y nitrato. Por lo tanto, los productos finales del óxido nítrico que llegan a la circulación general son principalmente metahemoglobina y nitrato.

La formación de metahemoglobina depende del tiempo de exposición al óxido nítrico y de las concentraciones de éste. Las concentraciones de metahemoglobina aumentan durante las ocho primeras horas de tratamiento con óxido nítrico inhalado. Se han observado concentraciones de metahemoglobina superiores al 7% en pacientes que recibieron dosis altas de NO (80 ppm).

Se ha identificado el nitrato como el metabolito predominante del óxido nítrico excretado por la orina, que representa más del 70% de la dosis de óxido nítrico inhalado. El riñón elimina el nitrato plasmático a una velocidad similar a la filtración glomerular.

En los estudios con una dosis única en roedores se indica que la dosis letal es de aproximadamente 300 ppm o más de óxido nítrico.

En los estudios con dosis repetidas se muestra que los roedores pueden sobrevivir a la exposición a óxido nítrico de hasta concentraciones sostenidas de óxido nítrico de aproximadamente 250 ppm. La muerte es secundaria a la anoxia derivada de concentraciones altas de metahemoglobina.

De los estudios realizados en perros, es posible deducir que la concentración letal varía aproximadamente a 640 ppm de exposición de NO durante cuatro horas, mientras que la exposición a 320 ppm de NO no es mortal.

Se han registrado concentraciones de metahemoglobina superiores al 30% en animales que murieron a causa de la exposición al NO. La recuperación de la metahemoglobinemia es rápida; se ha registrado una recuperación total en menos de 24 horas. A concentraciones de 80 ppm de NO administrado durante tres horas no se observó ningún aumento de la metahemoglobina en ovejas.

En los tejidos biológicos, el óxido nítrico puede formar peroxinitrito (¯OONO) que reacciona con superóxido (O2-), una sustancia inestable que puede dañar los tejidos por medio de reacciones de oxidorreducción posteriores.

Además, el óxido nítrico presenta una afinidad con las proteínas metálicas y también podría reaccionar con grupos sulfhidrilo (-SH) en las proteínas, dando lugar a compuestos nitrosilo. Se desconoce a importancia de la reactividad química del óxido nítrico en los tejidos.

Tiempo de sangría: En un estudio realizado en conejos y seres humanos sanos, se ha observado que el óxido nítrico inhalado duplica aproximadamente el tiempo de sangría.

No se han realizado estudios de toxicidad para la reproducción ni del potencial carcinógeno.

Mutagenicidad y genotoxicidad: En diversas pruebas preclínicas de genotoxicidad con óxido nítrico se demuestra un potencial genotóxico en estudios preclínicos. Parte de su toxicidad es mediada por el peroxinitrito. Aunque no se ha demostrado el daño del ADN en células humanas después de la exposición in vivo, los estudios in vitro e in vivo preclínicos (en bacterias y ratones) han demostrado alteraciones cromosómicas inducidas por el NO. Esto está relacionado posiblemente con la formación de nitrosaminas mutágenas, alteraciones del ADN o la alteración de los mecanismos de reparación del ADN. Se desconocen la significación de estas observaciones para el uso clínico en recién nacidos y el potencial de efectos sobre las células germinales.

Nitrógeno.

Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos, equipos o dispositivos, excepto los mencionados en la sección 6.6.

Los equipos o dispositivos no deben administrarse simultáneamente: goma de butilo, poliamida y poliuretano.

3 años

Deben seguirse todas las normas referentes a la manipulación de recipientes presurizados:

Conservar en el envase original.

No transferir el contenido del envase original a otro envase. Conservar los envases en posición vertical, en habitaciones bien ventiladas.

Proteger los envases de golpes, caídas, materiales oxidantes e inflamables, humedad, fuentes de calor o ignición.

No está permitida la instalación de un sistema de conductos de óxido nítrico con un sistema de distribución de envases, una red fija o unidades terminales.

Conservación en el departamento de farmacia

Los envases deben almacenarse en un lugar designado exclusivamente para el almacenamiento de gas medicinal, que esté bien ventilado, limpio y cerrado con llave. Este lugar debe albergar un lugar separado y especial para el almacenamiento de envases de óxido nítrico.

Conservación en el departamento médico

Los envases deben conservarse en un lugar con el equipo adecuado para garantizar que permanezcan en posición vertical.

NOXAP se conserva en envases de gas a alta presión, fabricados de aluminio o aluminio con una capa externa de elastómeros. Las válvulas que cierran los envases están fabricadas de acero. Los tamaños de envases son 2 l, 5 l, 10 l, 20 l, 40 l.

NOXAP se llena como un gas en estos envases, a una presión de 200 bar.

El código de color del envase es ojiva de color azul turquesa sobre cuerpo blanco.

Generales

Todo el personal que manipule los envases de NOXAP deben tener unos conocimientos adecuados de las propiedades de este gas, cualquier precaución necesaria que debe tomarse, los pasos a seguir en caso de urgencia y los procedimientos operativos correctos para su instalación.

Transporte de los envases

Los envases deben transportarse con el equipo adecuado a fin de garantizar que estén protegidos del riesgo de sacudidas o caídas. Al trasladar a los pacientes que reciben tratamiento con NOXAP de un hospital a otro o dentro del mismo hospital, los envases deben estar separados y correctamente fijados, para que mantengan una posición vertical y no corran el riesgo de caídas o cambios inoportunos para la administración del medicamento. Debe prestarse una atención especial al regulador de presión, a fin de evitar el riesgo de roturas accidentales.

Preparación para el uso

• Las válvulas del envase deben abrirse lentamente.
• Las válvulas del envase o de cualquier equipo asociado no deben lubricarse nunca y deben mantenerse siempre libres de aceites y grasas.
• Al conectar algún equipo al envase, no debe emplearse una fuerza excesiva.

Utilización de los envases

A fin de evitar cualquier tipo de incidente, deben respetarse siempre las siguientes instrucciones:

• Manipule los envases con cuidado, asegurándose de que no se sacudan ni caigan abruptamente.
• Mueva los envases con ayuda de un carro del tipo y tamaño adecuados para ese fin.
• Los gases medicinales deben utilizarse sólo con fines medicinales.
• Asegúrese siempre de que el material esté en bien estado antes de su uso.
• Si la presión es inferior a 10 bar, no use el envase
• No use el envase si la válvula no está protegida por un tapón o tapa.
• La válvula no debe abrirse abruptamente.
• No intente reparar la válvula si está defectuosa.
• Debe usarse una conexión específica, así como un regulador de presión que permita una presión equivalente como mínimo a 1,5 de la presión funcionante máxima del envase.
• A fin de garantizar que no se inhale NO2, purgue el regulador de presión con una mezcla de nitrógeno y óxido nítrico antes de cada nuevo uso.
• El regulador de presión no debe sujetarse con alicates o pinzas, ya que la junta puede dañarse.
• Mientras el envase esté en uso, debe fijarse firmemente en un soporte adecuado para este tipo de bala de gas, a fin de evitar una caída accidental.
• Libere al exterior el gas descargado. Se recomienda asegurar una posible ventilación en todo momento que sea adecuado para la evacuación del gas, en caso de accidente o fuga inoportuna.
• No está permitido fumar ni la presencia de fuentes de encendido en la zona en que se almacenen los envases ni en los conductos de ventilación.
• Después del uso, cierre las válvulas del envase con una fuerza moderada y libere la presión residual en el regulador.
• Asegúrese de que la válvula del envase esté siempre cerrada cuando no se use.

Compatibilidad

Todo el equipo, incluidos los tubos, conexiones y circuitos, que se usen en la administración de óxido nítrico deben fabricarse con materiales que sean compatibles con el gas. En lo que respecta a la corrosión, el sistema de administración puede dividirse en dos áreas: 1) desde la válvula del envase al humidificador (gas seco); y 2) desde el humidificador al respiradero (gas húmedo que puede contener NO2). Las pruebas indican que las mezclas de NO secas pueden usarse con la mayoría de los materiales. No obstante, la presencia de dióxido de nitrógeno y humedad crea una atmósfera agresiva. Sólo se recomienda acero fuera de los materiales fabricados de metal. El polietileno (PE) y el polipropileno (PP) son polímeros, entre otros, que se han sometido s pruebas y pueden utilizarse en los sistemas de administración de óxido nítrico. Se han usado politrifluorocloroetileno, el copolímero de hexafluoropropeno-vinilideno y el politetrafluoroetileno con óxido nítrico puro y otros gases corrosivos, y se consideran inertes.

Instrucciones para la eliminación de los envases

No tire los envases vacíos. Deben enviarse inmediatamente a un depósito de envases vacíos o a una zona de almacenamiento adecuada para que el proveedor las recoja.

SE. Carburos Metálicos, S.A.

Avda de la Fama 1

08940-Cornellà de Llobregat

España

Nº 72189

Abril 2010

Enero 2020