APIXABAN COMBIX 5 MG COMPRIMIDO RECUBIERTO CON PELICULA EFG   






MARC Medicamento Alto Riesgo en Pacientes Crónicos
ATC: Apixaban
PA: Apixaban
EXC: Lactosa y otros.

Envases

  • Env. con 28
  • Dispensación sujeta a prescripción médica
  • Comercializado:  No
  • Situación:  Alta
  • Código Nacional:  758227
  • EAN13:  8470007582274
  • Conservar en frío: No
  • Env. con 60
  • Dispensación sujeta a prescripción médica
  • Comercializado:  No
  • Situación:  Alta
  • Código Nacional:  758228
  • EAN13:  8470007582281
  • Conservar en frío: No
 

1. - NOMBRE DEL MEDICAMENTO
2. - COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
3. - FORMA FARMACÉUTICA
4. - DATOS CLÍNICOS
5. - PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
6. - DATOS FARMACÉUTICOS
7. - TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
8. - NÚMERO(S) DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
9. - FECHA DE LA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
10. - FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO


Menu  1. - NOMBRE DEL MEDICAMENTO

APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Menu  2. - COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada comprimido recubierto con película contiene 5 mg de apixabán.

 

Excipiente(s) con efecto conocido

 

Cada comprimido recubierto con película de 5 mg contiene 112,000 mg de lactosa anhidra (ver sección 4.4).

 

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

 

Menu  3. - FORMA FARMACÉUTICA

Menu  4. - DATOS CLÍNICOS

Menu  4.1 - Indicaciones Terapéuticas de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular novalvular (FANV) con uno o más factores de riesgo tales como ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) previos; edad 75 años; hipertensión; diabetes mellitus; insuficiencia cardiaca sintomática ( Clase 2 escala NYHA).

 

Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en pacientes adultos (ver en sección 4.4 pacientes con EP hemodinámicamente inestables).

 

Menu  4.2 - Posología y administración de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

 

Menu  4.3 - Contraindicaciones de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

  • Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
  • Sangrado activo, clínicamente significativo.
  • Hepatopatía, asociada a coagulopatía y a riesgo de sangrado clínicamente relevante (ver sección 5.2).
  • Lesión o patología si se considera que supone un riesgo significativo de sangrado mayor. Esto puede incluir una úlcera gastrointestinal existente o reciente; presencia de neoplasmas malignos con alto riesgo de sangrado; daño cerebral o espinal reciente; reciente cirugía cerebral, espinal u oftálmica; reciente hemorragia intracraneal; sospecha o conocimiento de varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares; o grandes anomalías vasculares intraespinales o intracerebrales.
  • Tratamiento concomitante con cualquier otro agente anticoagulante como heparinas no fraccionadas (HNF), heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados de heparinas (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (warfarina, rivaroxaban, dabigatran, etc.), excepto en circunstancias específicas de cambio de tratamiento anticoagulante (ver sección 4.2), cuando las HNF se administren a las dosis necesarias para mantener abierto un catéter central venoso o arterial o cuando se administre HNF durante la ablación por catéter en pacientes con fibrilación auricular (ver las secciones 4.4 y 4.5).

 

Menu  4.4 - Advertencias y Precauciones de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Riesgo de hemorragia

 

Como en el caso de otros anticoagulantes, se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes que toman apixabán y muestren signos de sangrado. Se recomienda utilizar con precaución en situaciones clínicas con un riesgo aumentado de hemorragia. Se debe interrumpir la administración de apixabán en el caso de una hemorragia grave (ver las secciones 4.8 y 4.9).

 

Aunque el tratamiento con apixabán no requiere una monitorización rutinaria de exposición a apixabán, un ensayo cuantitativo anti-factor Xa calibrado puede ser útil en situaciones excepcionales en las que conocer la exposición a apixabán permita ayudar en decisiones clínicas, por ejemplo, sobredosis y cirugía de emergencia (ver sección 5.1).

 

Está disponible un agente para revertir la actividad anti-factor Xa.

 

Interacción con otros medicamentos que afectan a la hemostasia

 

Debido al aumento del riesgo de sangrado, está contraindicado el tratamiento concomitante con cualquier otro anticoagulante (ver sección 4.3).

 

El uso concomitante de apixabán con agentes antiplaquetarios puede aumentar el riesgo de sangrado (ver sección 4.5).

 

Se debe tener cuidado si los pacientes reciben tratamiento concomitante con medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotoninanoradrenalina (IRSN) o con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo ácido acetilsalicílico.

 

Después de una cirugía no se recomienda el uso concomitante de apixabán con otros inhibidores de la agregación plaquetaria (ver sección 4.5).

 

En pacientes con fibrilación auricular y condiciones que requieran mono o doble terapia con fármacos antiplaquetarios, se debe hacer una cuidadosa evaluación de los potenciales beneficios frente a los potenciales riesgos antes de coadministrar este tratamiento con apixabán.

 

En un estudio clínico en pacientes con fibrilación auricular, el uso concomitante de AAS incrementó las tasas de sangrado mayor con respecto a las de apixabán, de un 1,8% al año a un 3,4% al año, y aumentó el riesgo de sangrado con respecto al de warfarina, de un 2,7% al año a un 4,6% al año. En este estudio clínico, hubo un uso limitado (2,1%) de doble terapia con fármacos antiplaquetarios (ver sección 5.1).

 

Un estudio clínico incluyó pacientes con fibrilación auricular que tenían SCA y/o se hubieran sometido a una ICP y un periodo de tratamiento planificado con un inhibidor de P2Y12, con o sin AAS, y anticoagulantes orales (ya sea apixabán o un AVK) durante 6 meses. El uso concomitante de AAS incrementó el riesgo de sangrado mayor según clasificación ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis) o sangrado NMCR (no mayor clínicamente relevante) en pacientes tratados con apixabán del 16,4% por año al 33,1% por año (ver sección 5.1).

 

En un estudio clínico en pacientes de alto riesgo tras un síndrome coronario agudo reciente sin fibrilación auricular, caracterizados por múltiples comorbilidades cardiacas y no cardiacas, y que recibieron AAS solo o combinación de AAS con clopidogrel, se observó un aumento significativo del riesgo de sangrado mayor clasificado según clasificación ISTH para apixabán (5,13% al año) en comparación con el placebo (2,04% al año).

 

Uso de agentes trombolíticos para el tratamiento del ictus isquémico agudo

 

Hay experiencia muy limitada con el uso de agentes trombolíticos para el tratamiento del ictus isquémico agudo en pacientes a los que se administró apixabán (ver sección 4.5).

 

Pacientes con prótesis valvulares cardiacas

 

No se ha estudiado la seguridad y eficacia de apixabán en pacientes con prótesis valvulares cardiacas, con o sin fibrilación auricular. Por tanto, no se recomienda el uso de apixabán en este grupo de pacientes.

 

Pacientes con síndrome antifosfolipídico

 

No se recomienda el uso de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) incluyendo apixabán en pacientes con antecedentes de trombosis a los que se les haya diagnosticado síndrome antifosfolipídico. Particularmente en pacientes con triple positividad (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-beta 2-glucoproteína I), el tratamiento con ACOD podría asociarse a mayores tasas de episodios trombóticos recurrentes que el tratamiento con antagonistas de la vitamina K.

 

Cirugía y procedimientos invasivos

 

Apixabán se debe discontinuar al menos 48 horas antes de una cirugía electiva o procedimientos invasivos con un riesgo moderado o elevado de sangrado. Esto incluye intervenciones para las que no puede excluirse la probabilidad de sangrado clínicamente significativo, o para las que el riesgo de sangrado es inaceptable.

 

Apixabán se debe discontinuar al menos 24 horas antes de la cirugía electiva o procedimientos invasivos con un riesgo bajo de sangrado. Esto incluye intervenciones para las cuales se espera que cualquier sangrado producido sea mínimo, no-crítico por la localización o fácilmente controlable.

 

Si no se puede retrasar la cirugía o los procedimientos invasivos, se deben tomar las precauciones apropiadas, teniendo en consideración el riesgo aumentado de sangrado. Este riesgo de sangrado se debe sopesar con respecto a la urgencia de la intervención.

 

Apixabán se debe reiniciar tan pronto como sea posible, siempre que la situación clínica lo permita y se haya establecido una hemostasis adecuada (ver cardioversión en la sección 4.2).

 

Para pacientes con fibrilación auricular que requieran una ablación por catéter, no es necesario interrumpir el tratamiento con apixabán (ver las secciones 4.2, 4.3 y 4.5).

 

Interrupción temporal

 

La interrupción de anticoagulantes, incluyendo apixabán, por motivos de sangrado activo, cirugía electiva, o procedimientos invasivos coloca a los pacientes en un riesgo aumentado de trombosis. Deben evitarse periodos sin tratamiento y si la anticoagulación con apixabán debe discontinuarse temporalmente por cualquier razón, el tratamiento debe reinstaurarse lo antes posible.

 

Pacientes con EP hemodinámicamente inestables o pacientes que requieran trombolisis o embolectomía pulmonar

 

Apixabán no está recomendado como una alternativa a la heparina no fraccionada en pacientes con embolia pulmonar que están hemodinámicamente inestables o que puedan ser sometidos a trombolisis o embolectomía pulmonar, ya que no se ha establecido la seguridad y eficacia de apixabán en estas situaciones clínicas.

 

Pacientes con cáncer activo

 

Los pacientes con cáncer activo pueden tener un riesgo elevado tanto de tromboembolismo venoso como de eventos de sangrado. Cuando se considere utilizar apixabán para el tratamiento de la TVP o EP en pacientes con cáncer, se debe hacer una cuidadosa evaluación de los beneficios frente a los riesgos (ver también sección 4.3).

 

Pacientes con insuficiencia renal

 

Datos clínicos limitados indican que las concentraciones plasmáticas de apixabán aumentan en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15-29 mL/min), lo que puede llevar un riesgo aumentado de sangrado. Para el tratamiento de TVP, tratamiento de EP y prevención de recurrencias de TVP y EP (TEVt), apixabán debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15-29 mL/min) (ver las secciones 4.2 y 5.2).

 

Para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con FANV, los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15-29 mL/min), y pacientes con creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoles/L), asociada a edad ≥ 80 años o peso corporal ≤ 60 kg deben recibir una dosis menor de apixabán, de 2,5 mg administrados dos veces al día (ver sección 4.2).

 

En pacientes con aclaramiento de creatinina < 15 mL/min, o en pacientes sometidos a diálisis, no hay experiencia clínica y por tanto apixabán no está recomendado (ver las secciones 4.2 y 5.2).

 

Pacientes de edad avanzada

 

Con el aumento de la edad puede aumentar el riesgo de hemorragias (ver sección 5.2).

 

También, la administración conjunta de apixabán con AAS se debe realizar con precaución en pacientes de edad avanzada, a causa del potencial aumento en el riesgo de sangrado.

 

Peso corporal

Un bajo peso corporal (< 60 kg) puede aumentar el riesgo de sangrado (ver sección 5.2).

 

Pacientes con insuficiencia hepática

Apixabán está contraindicado en los pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y riesgo de sangrado clínicamente relevante (ver sección 4.3).

 

No se recomienda en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver sección 5.2).

 

Debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (Child Pugh A o B) (ver las secciones 4.2 y 5.2).

 

Se excluyó de los estudios clínicos a los pacientes con valores elevados de enzimas hepáticas (ALT/AST > 2 x LSN) o bilirrubina total ≥ 1,5 x LSN. Por tanto, apixabán debe utilizarse con precaución en esta población (ver sección 5.2). Antes de iniciar el tratamiento con apixabán, se debe medir la función hepática.

 

Interacción con los inhibidores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y de la P-glicoproteína (P-gp)

 

No se recomienda el uso de apixabán en pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp, tales como antimicóticos azólicos (p.ej. ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol) o inhibidores de la proteasa de VIH (por ejemplo, ritonavir). Estos medicamentos pueden duplicar la exposición a apixabán (ver sección 4.5) o aumentarla aun más en presencia de factores adicionales que aumentan la exposición a apixabán (por ejemplo insuficiencia renal grave).

 

Interacción con los inductores del CYP3A4 y de la P-gp

 

La administración concomitante de apixabán con inductores potentes del CYP3A4 y de la P-gp (por ejemplo, rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital o la hierba de San Juan) puede causar una reducción de ~50% en la exposición a apixabán. En un estudio clínico en pacientes con fibrilación auricular, se observó una disminución de la eficacia y un mayor riesgo de sangrado cuando se coadministraba apixabán junto con inductores potentes del CYP3A4 y de la P-gp, en comparación a cuando se administraba solamente apixabán.

 

En los pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con inductores potentes tanto del CYP3A4 como de la P-gp se aplican las siguientes recomendaciones (ver sección 4.5):

 

  • para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV y para la prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP, apixabán se debe usar con precaución;

 

  • para el tratamiento de la TVP y tratamiento de EP, no se debe utilizar apixabán ya que la eficacia se puede ver comprometida.

 

Parámetros de laboratorio

 

Las pruebas de coagulación [p. ej. tiempo de protrombina (TP), INR, y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)] se vieron afectadas como se esperaba, debido al mecanismo de acción de apixabán. Los cambios observados en estas pruebas de coagulación utilizando la dosis terapéutica son pequeños y están sujetos a un alto grado de variabilidad (ver sección 5.1).

 

Información acerca de los excipientes

 

Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, deficiencia total de lactasa o problemas de mala absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

 

Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por comprimido, esto es, esencialmente “exento de sodio”.

 

Menu  4.5 - Interacciones con otros medicamentos de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Inhibidores del CYP3A4 y de la P-gp

La administración concomitante de apixabán con ketoconazol (400 mg una vez al día), un inhibidor potente del CYP3A4 y de la P-gp, aumentó 2 veces el AUC medio de apixabán y aumentó 1,6 veces la Cmax media de apixabán.

 

No se recomienda el uso de apixabán en los pacientes que reciban tratamiento sistémico concomitante con inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp como los antimicóticos azólicos (ejemplo: ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol) o inhibidores de la proteasa de VIH (por ejemplo ritonavir) (ver sección 4.4).

 

Se espera que principios activos que no se consideran inhibidores potentes ni de CYP3A4 ni de la Pgp (por ejemplo amiodarona, claritromicina, diltiazem, fluconazol, naproxeno, quinidina, verapamilo) aumenten en menor grado la concentración plasmática de apixabán. No es necesario ningún ajuste de dosis de apixabán en administración concomitante con inhibidores no potentes del CYP3A4 y/o la P-gp. Por ejemplo, diltiazem (360 mg una vez al día), considerado un inhibidor moderado del CYP3A4 y un inhibidor débil de la P-gp, aumentó 1,4 veces el AUC medio de apixabán y aumentó 1,3 veces la Cmax. Naproxeno (500 mg, en única dosis), un inhibidor de la P-gp pero no del CYP3A4, aumentó 1,5 veces y 1,6 veces el AUC medio y la Cmax de apixabán, respectivamente. Claritromicina (500 mg, dos veces al día), un inhibidor de la P-gp y un inhibidor potente del CYP3A4 aumentó 1,6 veces y 1,3 veces el AUC medio y la Cmax de apixabán, respectivamente.

 

Inductores del CYP3A4 y de la P-gp

La administración concomitante de apixabán con rifampicina, un potente inductor del CYP3A4 y de la P-gp, produjo disminuciones aproximadas del 54% y 42% en el AUC medio y en la Cmax, respectivamente. El uso concomitante de apixabán con otros inductores potentes del CYP3A4 y de la P-gp (por ejemplo, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital o la hierba de San Juan) también puede causar una disminución en la concentración plasmática de apixabán. No es necesario ningún ajuste de dosis durante el tratamiento concomitante con dichos medicamentos. No obstante, en pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con inductores potentes tanto del CYP3A4 como de la P-gp, apixabán se debe utilizar con precaución para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV y para la prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP.

 

No se recomienda apixabán para el tratamiento de la TVP y tratamiento de EP en pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con inductores potentes tanto del CYP3A4 como de la P-gp, ya que la eficacia se puede ver comprometida (ver sección 4.4).

 

Anticoagulantes, Inhibidores de la agregación plaquetaria, ISRS/IRSN y AINEs

 

Debido al aumento del riesgo de sangrado, está contraindicado el tratamiento concomitante con cualquier otro anticoagulante excepto en circunstancias específicas de cambio de tratamiento anticoagulante, cuando se administre HNF a las dosis necesarias para mantener abierto un catéter central venoso o arterial o cuando se administre HNF durante la ablación por catéter en pacientes con fibrilación auricular (ver sección 4.3).

 

Después de la administración combinada de enoxaparina (dosis única de 40 mg) con apixabán (dosis única de 5 mg), se observó un efecto aditivo sobre la actividad anti-factor Xa.

 

No hubo interacciones farmacocinéticas ni farmacodinámicas evidentes cuando se administró apixabán con 325 mg de AAS una vez al día.

 

La administración concomitante con clopidogrel (75 mg una vez al día) o con el tratamiento combinado de 75 mg de clopidogrel y 162 mg de AAS una vez al día, o con prasugrel (60 mg seguidos de 10 mg una vez al día) en ensayos de Fase I no mostró un aumento relevante en los parámetros estándar del tiempo de sangrado ni mayor inhibición de la agregación plaquetaria, en comparación con la administración de estos medicamentos antiplaquetarios sin apixabán. El aumento de los valores en las pruebas de coagulación (TP, INR, y TTPa) fue consistente con los efectos del apixabán solo.

 

Naproxeno (500 mg), un inhibidor de la P-gp, aumentó el AUC medio y la Cmax de apixabán 1,5 y 1,6 veces, respectivamente. Se observaron los correspondientes aumentos en las pruebas de coagulación de apixabán. No se observaron cambios en el efecto de naproxeno sobre la agregación plaquetaria inducida por ácido araquidónico y tampoco se observó ninguna prolongación clínicamente relevante del tiempo de sangrado después de la administración concomitante de apixabán y naproxeno.

 

A pesar de estos datos, puede haber individuos con una respuesta farmacodinámica más pronunciada cuando se coadministran fármacos antiplaquetarios con apixabán. Apixabán se debe administrar con precaución cuando se administra concomitantemente con ISRS/IRSN, AINEs, AAS y/o inhibidores de P2Y12 dado que estos medicamentos normalmente aumentan el riesgo de sangrado (ver sección 4.4).

 

Hay experiencia limitada acerca de la administración conjunta con otros inhibidores de la agregación plaquetaria (como antagonistas de los receptores de GPIIb/IIIa, dipiridamol, dextrano o sulfinpirazona) o agentes trombolíticos. Como dichos agentes aumentan el riesgo de sangrado, no se recomienda la administración conjunta de estos medicamentos con apixabán (ver sección 4.4).

 

Otros tratamientos concomitantes

 

No se observó ninguna interacción farmacocinética o farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró apixabán con atenolol o famotidina. La administración concomitante de 10 mg de apixabán con 100 mg de atenolol no tuvo ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de apixabán. Después de la administración concomitante de los dos medicamentos el AUC medio y la Cmax de apixabán fueron el 15% y 18% más bajos que cuando se administró apixabán solo. La administración de 10 mg de apixabán con 40 mg de famotidina no produjo ningún efecto sobre el AUC o la Cmax de apixabán.

 

Efecto de apixabán sobre otros medicamentos

 

Los ensayos in vitro de apixabán no mostraron ningún efecto inhibidor sobre la actividad de CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2D6 o CYP3A4 (IC50 >45 μM) y mostraron un bajo efecto inhibidor sobre la actividad del CYP2C19 (IC50 >20 μM) con concentraciones que son significativamente mayores a las concentraciones plasmáticas máximas observadas en los pacientes. Apixabán no indujo al CYP1A2, CYP2B6, CYP3A4/5 a una concentración de hasta 20 μM. Por lo tanto, no es de esperar que apixabán altere la eliminación metabólica de los medicamentos administrados concomitantemente que se metabolizan por estas enzimas. Apixabán no es un inhibidor significativo de la P-gp.

 

En los ensayos en individuos sanos, como se describe a continuación, apixabán no alteró significativamente la farmacocinética de digoxina, naproxeno o atenolol.

 

Digoxina

La administración concomitante de apixabán (20 mg una vez al día) y digoxina (0,25 mg una vez al día), un sustrato de la P-gp, no afectó el AUC ni la Cmax de digoxina. Por lo tanto, apixabán no inhibe el transporte de sustrato mediado por P-gp.

 

Naproxeno

La administración concomitante de dosis únicas de apixabán (10 mg) y naproxeno (500 mg), un AINE utilizado frecuentemente, no tuvo ningún efecto sobre el AUC o la Cmax de naproxeno.

 

Atenolol

La administración concomitante de una dosis única de apixabán (10 mg) y atenolol (100 mg), un betabloqueante común, no alteró la famacocinética de atenolol.

 

Carbón activado

La administración de carbón activado reduce la exposición a apixabán (ver sección 4.9).

 

Menu  4.6 - Embarazo y Lactancia de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Embarazo

 

No existen datos sobre la utilización de apixabán en mujeres embarazadas. Los ensayos en animales no indican efectos dañinos directos o indirectos sobre la toxicidad reproductiva (ver sección 5.3). Como medida de precaución, es preferible evitar el uso de apixabán durante el embarazo.

 

Lactancia

 

Se desconoce si apixabán o sus metabolitos se excretan en la leche materna. Los datos disponibles en animales han mostrado que apixabán se excreta en la leche (ver sección 5.3). No se puede excluir un riesgo en lactantes.

 

Se debe tomar una decisión sobre si interrumpir la lactancia o si interrumpir/suspender el tratamiento con apixabán tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.

 

Fertilidad

 

En estudios con animales a los que se les administró apixabán no se observaron efectos sobre la fertilidad (ver sección 5.3).

 

Menu  4.7 - Efectos sobre la capacidad de conducción de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

La influencia de apixabán sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante.

Menu  4.8 - Reacciones Adversas de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Resumen del perfil de seguridad

 

La seguridad de apixabán se ha investigado en 4 ensayos clínicos Fase III incluyendo más de 15.000 pacientes; más de 11.000 pacientes en estudios de FANV y más de 4.000 pacientes en estudios de tratamiento de TEV (TEVt), con una exposición total media de 1,7 años y 221 días respectivamente (ver sección 5.1).

 

Las reacciones adversas frecuentes fueron hemorragias, contusiones, epistaxis y hematomas (ver Tabla 2 con el perfil de reacciones adversas y frecuencias por indicación).

 

En los estudios de FANV, la incidencia global de reacciones adversas relacionadas con sangrado con apixabán fue del 24,3% en el estudio de apixabán frente a warfarina y de un 9,6% en el estudio de apixabán frente a ácido acetilsalicílico. En el estudio de apixabán frente a warfarina, la incidencia de sangrado gastrointestinal mayor ISTH (incluyendo sangrado GI superior, sangrado GI inferior, y sangrado rectal) con apixabán fue de 0,76%/año. La incidencia de sangrado intraocular mayor ISTH con apixabán fue 0,18%/año.

 

En los estudios de TEVt, la incidencia global de reacciones adversas relacionadas con sangrado con apixabán fue de 15,6% en el estudio de apixabán frente a enoxaparina/warfarina y del 13,3% en el estudio de apixabán frente a placebo (ver sección 5.1).

 

Tabla de reacciones adversas

 

En la tabla 2 se presentan las reacciones adversas según el sistema de clasificación de órganos y según la frecuencia, utilizando la siguiente convención: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000); desconocidas (no pueden estimarse a partir de los datos disponibles) para la FANV y TEVt, respectivamente.

 

Tabla 2: Tabla de reacciones adversas

Sistema de clasificación de órganos

Prevención del ictus y de la

embolia sistémica en pacientes con FANV, con uno o más factores de riesgo (FANV)

Tratamiento de la TVP y de la EP y prevención de recurrencias de la TVP y EP (TEVt)

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Anemia

Frecuentes

Frecuentes

Trombocitopenia

Poco frecuentes

Frecuentes

Trastornos del sistema inmunológico

Hipersensibilidad, edema alérgico y Anafilaxis

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Prurito

Poco frecuentes

Poco frecuentes*

Angioedema

Frecuencia no conocida

Frecuencia no conocida

Trastornos del sistema nervioso

Hemorragia cerebral

Poco frecuentes

Raras

Trastornos oculares

Hemorragia ocular (incluida hemorragia conjuntival)

Frecuentes

Poco frecuentes

Trastornos vasculares

Hemorragia, hematomas

Frecuentes

Frecuentes

Hipotensión (incluida hipotensión durante la intervención)

Frecuentes

Poco frecuente

Hemorragia intra-abdominal

Poco frecuentes

Frecuencia no conocida

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Epistaxis

Frecuentes

Frecuentes

Hemoptisis

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Hemorragia del tracto respiratorio

Raras

Raras

Trastornos gastrointestinales

Nauseas

Frecuentes

Frecuentes

Hemorragia gastrointestinal

Frecuentes

Frecuentes

Hemorragia hemorroidal

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Hemorragia de boca

Poco frecuentes

Frecuentes

Hematoquecia

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Hemorragia rectal, sangrado gingival

Frecuentes

Frecuentes

Hemorragia retroperitoneal

Raras

Frecuencia no conocida

Trastornos hepatobiliares

Prueba de función hepática anormal, aspartato aminotransferasa elevada, aumento de la fosfatasa alcalina

en sangre, aumento de la bilirrubina en sangre

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Gamma glutamil transferasa elevada

Frecuentes

Frecuentes

Alanina aminotransferasa elevada

Poco frecuentes

Frecuentes

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Erupción cutánea

Poco frecuentes

Frecuentes

Alopecia

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Eritema multiforme

Muy raras

Frecuencia no conocida

Vasculitis cutánea

Frecuencia no conocida

Frecuencia no conocida

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Hemorragia muscular

Raras

Poco frecuentes

Trastornos renales y urinarios

Hematuria

Frecuentes

Frecuentes

Trastornos del aparato reproductor y de la mama

Hemorragia vaginal anormal, hemorragia urogenital

Poco frecuentes

Frecuentes

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Sangrado en el sitio de aplicación

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Exploraciones complementarias

Sangre oculta en heces positiva

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Lesiones, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos

Hematoma

Frecuentes

Frecuentes

Hemorragia post-procedimiento

(incluido hematoma post-operatorio, hemorragia de la herida, hematoma en el lugar de punción de un vaso sanguíneo y hemorragia en el lugar de entrada de un catéter), secreción de la herida, hemorragia en el sitio de incisión (incluido hematoma en el lugar de incisión), hemorragia quirúrgica

Poco frecuentes

Poco frecuentes

Hemorragia traumática

Poco frecuentes

Poco frecuentes

* No hubo notificaciones de prurito generalizado en el ensayo CV185057 (prevención a largo plazo del TEV)

El término “Hermorragia cerebral" engloba todas las hemorragias intracraneales o intraespinales (por ejemplo, ictus hemorrágico o hemorragia del putamen, hemorragia cerebelar, o hemorragias intraventriculares o subdurales).

 

 

El uso de apixabán puede asociarse a un incremento del riesgo de hemorragia oculta o manifiesta en cualquier tejido u órgano, lo que puede producir anemia post-hemorrágica. Los signos, síntomas y gravedad variarán según la localización y el grado o la extensión de la hemorragia (ver las secciones 4.4 y 5.1).

 

 

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es.

 

Menu  4.9 - Sobredosificación de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Una sobredosis de apixabán puede producir un riesgo más elevado de sangrado. En caso de producirse complicaciones hemorrágicas, se debe interrumpir el tratamiento e investigar el origen del sangrado. Debe considerarse la instauración del tratamiento apropiado (por ejemplo, hemostasis quirúrgica,transfusión de plasma fresco congelado o administración de un agente reversor para los inhibidores del factor Xa).

 

En estudios clínicos controlados, la administración de apixabán por vía oral a individuos sanos a dosis de hasta 50 mg diarios durante 3 a 7 días (25 mg dos veces al día (bid) durante 7 días o 50 mg una vez al día (od) durante 3 días) no tuvo ninguna reacción adversa clínicamente relevante.

 

En voluntarios sanos, la administración de carbón activado a las 2 y 6 horas después de la ingestión de una dosis de 20 mg de apixabán redujo la AUC media de apixabán en un 50% y 27% respectivamente, y no tuvo impacto en la Cmax. La semivida de eliminación de apixabán disminuyó de 13,4 horas cuando se administró apixabán solo a 5,3 horas y 4,9 horas respectivamente, cuando se administró carbón activado a las 2 y 6 horas de la administración de apixabán. Por tanto, la administración de carbón activado puede utilizarse para manejar la sobredosis o ingestión accidental de apixabán.

 

Para situaciones donde se necesite revertir la anticoagulación debido a una situación amenazante para la vida o a sangrado incontrolado, está disponible un agente para revertir la actividad anti-factor Xa (ver sección 4.4). También puede considerarse la administración de concentrados de complejo protrombínico (CPPs) ó factor VIIa recombinante. Al final de la infusión fue evidente la reversión de los efectos farmacodinámicos de apixabán, tal como demuestran los cambios en el ensayo de generación de trombina, alcanzándose los valores basales a las 4 horas tras iniciarse una infusión de 30 minutos de un CPP de 4-factores en voluntarios sanos. Sin embargo, actualmente no hay experiencia con el uso de productos CPP de 4-factores para revertir el sangrado en individuos que han recibido apixabán. Actualmente no hay experiencia con el uso de factor VIIa recombinante en pacientes que reciben apixabán. Debe considerarse la redosificación del factor VIIa recombinante y ajustar la dosis dependiendo de la mejoría del sangrado.

 

Dependiendo de la disponibilidad local, se debe considerar la posibilidad de consultar a un experto en coagulación en caso de sangrados mayores.

 

La hemodiálisis disminuyó el AUC de apixabán en un 14% en sujetos con enfermedad renal terminal (ERT), cuando se administró por vía oral una dosis única de 5 mg de apixabán. Por tanto, es poco probable que la hemodiálisis sea una medida efectiva para manejar la sobredosis de apixabán.

 

Menu  5. - PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Menu  5.1 - Propiedades farmacodinámicas de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Grupo farmacoterapéutico: Medicamentos antitrombóticos, inhibidores directos del factor Xa, código ATC: B01AF02

 

Mecanismo de acción:

 

Apixabán es un potente inhibidor oral reversible, directo y altamente selectivo del factor Xa. No requiere antitrombina III para la actividad antitrombótica. Apixabán inhibe el factor Xa libre y ligado al coágulo, y la actividad protrombinasa. Apixabán no tiene efectos directos sobre la agregación plaquetaria sino que inhibe indirectamente la agregación plaquetaria inducida por la trombina. Al inhibir el factor Xa, apixabán previene tanto la formación de trombina como la formación de trombos. Los ensayos preclínicos de apixabán en animales demostraron la eficacia antitrombótica en la prevención de trombosis arterial y venosa a dosis que conservaron la hemostasis.

 

Efectos farmacodinámicos

 

Los efectos farmacodinámicos de apixabán reflejan el mecanismo de acción (inhibición del FXa). Como resultado de la inhibición del FXa, apixabán prolonga las pruebas de coagulación como el tiempo de protrombina (TP), INR y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). Los cambios observados en estas pruebas de coagulación con el uso de la dosis terapéutica son pequeños y están sujetos a un alto grado de variabilidad. No se recomiendan para evaluar los efectos farmacodinámicos de apixabán. En el ensayo de generación de trombina, apixabán reduce el potencial de trombina endógena, una medida de la generación de trombina en el plasma humano.

 

Apixabán también ha demostrado la actividad anti-FXa de forma evidente por la disminución de la actividad enzimática del Factor Xa en múltiples kits comerciales anti-FXa, aunque los resultados difieren entre los kits. En los estudios clínicos solo hay datos disponibles para el ensayo cromogénico de Rotachrom® Heparin. La actividad anti-FXa presenta una estrecha relación directa y lineal con la concentración plasmática de apixabán, alcanzando los valores máximos al mismo tiempo que las concentraciones plasmáticas máximas de apixabán. La relación entre la concentración plasmática y la actividad anti-FXa de apixabán es aproximadamente lineal en un amplio rango de dosis de apixabán.

 

La Tabla 3 a continuación muestra la exposición y actividad anti-Factor Xa previstas en estado estacionario. En pacientes con fibrilación auricular no valvular que toman apixabán para la prevención del ictus y de la embolia sistémica, los resultados demuestran una fluctuación de menos de 1,7 veces entre los niveles máximos y mínimos. En pacientes que toman apixabán para el tratamiento de la TVP y de la EP o prevención de las recurrencias de la TVP y EP, los resultados demuestran una fluctuación menor de 2,2 veces entre los niveles máximos y mínimos.

 

Tabla 3: Exposición y actividad anti-Factor Xa previstas en estado estacionario

 

 

Apix.

Cmax (ng/mL)

Apix.

Cmin (ng/mL)

Actividad anti-Factor Xa max de Apix. (UI/mL)

Actividad anti-Factor Xa min de Apix. (UI/mL)

 

Mediana [percentil 5, 95]

Prevención del ictus y de la embolia sistémica: FANV

2,5 mg dos veces al día*

123 [69, 221]

79 [34; 162]

1,8 [1,0; 3,3]

1,2 [0,51; 2,4]

5 mg dos veces al día

171 [91, 321]

103 [41; 230]

2,6 [1,4; 4,8]

1,5 [0,61; 3,4]

Tratamiento de TVP, tratamiento de EP y prevención de recurrencias de la TVP y EP

2,5 mg dos veces al día

67 [30, 153]

32 [11; 90]

1,0 [0,46; 2,5]

0,49 [0,17; 1,4]

5 mg dos veces al día

132 [59, 302]

63 [22; 177]

2,1 [0,91; 5,2]

1,0 [0,33; 2,9]

10 mg dos veces al día

251 [111, 572]

120 [41; 335]

4,2 [1,8; 10,8]

1,9 [0,64; 5,8]

*Población con dosis ajustadas basadas en 2 de los 3 criterios de reducción de dosis del ensayo ARISTOTLE.

 

Aunque el tratamiento con apixabán no requiere una monitorización rutinaria de exposición, un ensayo cuantitativo anti-Factor Xa calibrado puede ser útil en situaciones excepcionales en las que conocer la exposición a apixabán puede ayudar en decisiones clínicas, por ejemplo, sobredosis y cirugía de emergencia.

 

Eficacia clínica y seguridad

 

Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no-valvular (FANV)

En el programa clínico se aleatorizaron un total de 23.799 pacientes (ARISTOTLE: apixabán frente a warfarina, AVERROES: apixabán frente a AAS) incluyendo 11.927 aleatorizados a apixabán. El programa se diseñó para demostrar la eficacia y seguridad de apixabán para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) y uno o más factores adicionales de riesgo, tales como:

  • ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) previos
  • edad ≥ 75 años
  • hipertensión
  • diabetes mellitus
  • insuficiencia cardiaca sintomática (Clase NYHA ≥ II)

 

Estudio ARISTOTLE

En el estudio ARISTOTLE se aleatorizaron un total de 18.201 pacientes a un tratamiento doble-ciego con 5 mg de apixabán dos veces al día (o 2,5 mg dos veces al día en pacientes seleccionados [4,7%], ver sección 4.2) o warfarina (objetivo de INR 2,0-3,0), los pacientes recibieron el principio activo de estudio durante una media de 20 meses. La edad media fue de 69,1 años, el índice CHADS2 medio fue 2,1 y el 18,9% de los pacientes habían sufrido previamente un ictus o ataque isquémico transitorio.

 

En el estudio, apixabán consiguió una superioridad estadísticamente significativa en la variable primaria de prevención del ictus (hemorrágico o isquémico) y de la embolia sistémica (ver Tabla 4) en comparación con warfarina.

 

Tabla 4: Resultados de eficacia en pacientes con fibrilación auricular en el estudio ARISTOTLE

 

Apixabán

N=9.120

n (%/año)

Warfarina

N=9.081

n (%/año)

Cociente de riesgos

(95% CI)

valor-p

Ictus o embolia sistémica

212 (1,27)

265 (1,60)

0.79 (0,66; 0,95)

0,0114

   Ictus

 

 

 

 

      Isquémico o no especificado

162 (0,97)

175 (1,05)

0.92 (0,74; 1,13)

 

      Hemorrágico

40 (0,24)

78 (0,47)

0.51 (0,35; 0,75)

 

   Embolía sistémica

15 (0,09)

17 (0,10)

0.87 (0,44; 1,75)

 

 

Para pacientes aleatorizados a warfarina, el porcentaje medio del tiempo en rango terapéutico (TTR) (INR 2-3) fue de un 66%.

 

Apixabán demostró una reducción del ictus y embolia sistémica en comparación con warfarina a lo largo de los diferentes niveles centrales de TTR; en el cuartil superior de TTR con respecto al centro, el cociente de riesgos de apixabán frente a warfarina fue 0,73 (95% IC; 0,38; 1,40).

 

Las variables secundarias principales de sangrado mayor y muerte por cualquier causa se ensayaron en una estrategia jerárquica pre-especificada para controlar el error tipo 1 global en el ensayo. También se consiguió una superioridad estadísticamente significativa en las variables secundarias principales, tanto de sangrado mayor como de muerte por cualquier causa (ver Tabla 5). Cuanto mejor es el control en la monitorización del INR, disminuyen los beneficios observados para apixabán en comparación con warfarina en lo relativo a muerte por cualquier causa.

 

Tabla 5: Variables secundarias en pacientes con fibrilación auricular en en el estudio ARISTOTLE

 

Apixabán

N=9.088

n (%/año)

Warfarina

N=9.052

n (%/año)

Cociente de riesgos

(95% CI)

valor-p

Sangrados

Mayor*

327 (2,13)

462 (3,09)

0.69 (0,60; 0,80)

< 0,0001

Fatal

10 (0,06)

37 (0,24)

 

 

Intracraneal

52 (0,33)

122 (0,80)

 

 

Mayor+NMCR

613 (4,07)

877 (6,01)

0,68 (0,61; 0,75)

< 0,0001

Todos

2356 (18,1)

3060 (25,8)

0,71 (0,68; 0,75)

< 0,0001

Otras variables

Muertes por cualquier causa

603 (3,52)

669 (3,94)

0,89 (0,80; 1,00)

0,0465

Infarto de miocardio

90 (0,53)

102 (0,61)

0,88 (0,66; 1,17)

 

*Sangrado mayor definido según  los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (ISTH)

†Sangrado no-mayor clínicamente relevante

 

En el estudio ARISTOTLE la tasa de discontinuación total debido a reacciones adversas fue del 1,8% para apixabán y 2,6% para warfarina.

 

Los resultados de eficacia para los subgrupos pre-especificados, incluyendo el índice CHADS2, edad, peso corporal, sexo, estado de la función renal, ictus o AIT previos, y diabetes, fueron consistentes con los resultados de eficacia primaria para la población global estudiada en el ensayo.

 

La incidencia de sangrado gastrointestinal mayor ISTH (incluyendo sangrado GI superior, inferior y rectal) fue 0,76%/año con apixabán y 0,86%/año con warfarina.

 

Los resultados de sangrado mayor para los grupos pre-especificados, incluyendo el índice CHADS2, edad, peso corporal, sexo, estado de la función renal, ictus o AIT previos, y diabetes, fueron consistentes con los resultados para la población global estudiada en el ensayo.

 

Estudio AVERROES

En el estudio AVERROES un total de 5.598 pacientes considerados por los investigadores como intolerantes a AVK, fueron aleatorizados al tratamiento con 5 mg de apixabán dos veces al día (o 2,5 mg dos veces al día en los pacientes seleccionados [6,4%], ver sección 4.2) o a AAS. El AAS fue administrado en una dosis diaria de 81 mg (64%), 162 (26,9%), 243 (2,1%), o 324 mg (6,6%) a criterio del investigador. Los pacientes recibieron el principio activo de estudio durante una media de 14 meses. La edad media fue de 69,9 años, el índice CHADS2 medio fue 2,0 y el 13,6% de los pacientes habían sufrido previamente un ictus o ataque isquémico transitorio.

 

En el estudio AVERROES las razones más comunes de intolerancia a la terapia con AVK incluyeron incapacidad/imposibilidad para conseguir INRs dentro del intervalo requerido (42,6%), pacientes que rechazaron el tratamiento con AVK (37,4%), índice CHADS2 = 1 junto a la recomendación del médico para no usar AVK (21,3%), pacientes en los que no se podía asegurar la adherencia a las instrucciones del tratamiento con medicamentos AVK (15,0%), y dificultad/dificultad potencial para contactar al paciente en caso de un cambio urgente de la dosis (11,7%).

 

El estudio AVERROES fue interrumpido prematuramente basándose en una recomendación del Comité independiente de Monitorización de Datos debido a la clara evidencia de reducción del ictus y embolia sistémica con un perfil de seguridad aceptable.

 

En el estudio AVERROES la tasa global de discontinuación debido a reacciones adversas fue del 1,5% para apixabán y 1,3% para AAS.

 

En el estudio, apixabán consiguió una superioridad estadísticamente significativa en la variable de eficacia primaria de prevención de ictus (hemorrágico, isquémico o no especificado) y de la embolia sistémica (ver Tabla 6) en comparación con AAS.

 

Tabla 6: Resultados de eficacia en pacientes con fibrilación auricular en el estudio AVERROES

 

Apixabán

N=2.807

n (%/año)

AAS

N=2.791

n (%/año)

Cociente de riesgos

(95% CI)

valor-p

Ictus o embolia sistémica*

51 (1,62)

113 (3,63)

0,45 (0,32; 0,62)

< 0,0001

   Ictus

      Isquémico o no especificado

43 (1,37)

97 (3,11)

0,44 (0,31; 0,63)

 

      Hemorrágico

6 (0,19)

9 (0,28)

0,67 (0,24; 1,88)

 

   Embolía sistémica

2 (0,06)

13 (0,41)

0,15 (0,03; 0,68)

 

Ictus, embolia sistémica, IM, o muerte vascular*

132 (4,21)

197 (6,35)

0,66 (0,53; 0,83)

0,003

Infarto de miocardio

24 (0,76)

28 (0,89)

0,86 (0,50; 1,48)

 

Muerte vascular

84 (2,65)

96 (3,03)

0,87 (0,65; 1,17)

 

Muerte por cualquier causa

111 (3,51)

140 (4,42)

0,79 (0,62; 1,02)

0,068

*Evaluados siguiendo una estrategia de ensayo secuencial para controlar el error tipo I global en el ensayo.

†Variable secundaria

 

No hubo diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de sangrado mayor entre apixabán y AAS (ver Tabla 7).

 

Tabla 7: Eventos de sangrado en pacientes con fibrilación auricular en el estudio AVERROES

 

Apixabán

N=2.798

n (%/año)

AAS

N=2.780

n (%/año)

Cociente de riesgos

(95% CI)

valor-p

Mayor*

45 (1,41)

29 (0,92)

1,54 (0,96; 2,45)

0,0716

Fatal

5 (0,16)

5 (0,16)

 

 

Intracraneal

11 (0,34)

11 (0,35)

 

 

Mayor+NMCR

140 (4,46)

101 (3,24)

1,38 (1,07; 1,78)

0,0144

Todos

325 (10,85)

250 (8,32)

1,30 (1,10; 1,53)

0,0017

*Sangrado mayor definido según  los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (ISTH)

†Sangrado no-mayor clínicamente relevante

 

Pacientes con FANV y SCA y/o sometidos a una ICP

AUGUSTUS, un ensayo abierto, aleatorizado, controlado, de diseño factorial 2 por 2, incluyó 4.614 pacientes con FANV que tenían SCA (43%) y/o se sometieron a una ICP (56%). Todos los pacientes recibieron terapia de base con un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel: 90,3%) prescrito según el tratamiento de referencia local.

 

Los pacientes fueron aleatorizados hasta 14 días después del SCA y/o ICP a apixabán 5 mg dos veces al día (2,5 mg dos veces al día si se cumplieron dos o más de los criterios de reducción de dosis; el 4,2% recibió una dosis más baja) o AVK o bien AAS (81 mg una vez al día) o placebo. La edad media fue de 69,9 años, el 94% de los pacientes aleatorizados tenían una puntuación CHA2DS2-VASc > 2 y el 47% tenían una puntuación HAS-BLED> 3. Para los pacientes aleatorizados a AVK, la proporción de tiempo en el rango terapéutico (TTR) (INR 2-3) fue del 56%, con un 32% de tiempo por debajo del TTR y un 12% por encima del TTR.

 

El objetivo principal de AUGUSTUS fue evaluar la seguridad, con una variable primaria de sangrado mayor según clasificación ISTH o sangrado NMCR. En la comparación apixabán versus AVK, la variable primaria de seguridad del sangrado ISTH mayor o sangrado NMCR en el mes 6 se produjo en 241 (10,5%) y 332 (14,7%) pacientes en el grupo de apixabán y en el grupo de AVK respectivamente (HR=0,69, IC del 95%: 0,58; 0,82; de los 2 lados p<0,0001 para no inferioridad y p<0,0001 para superioridad). Para los AVK, los análisis adicionales utilizando subgrupos por TTR mostraron que la tasa más alta de sangrado se asoció con el cuartil más bajo del TTR. La tasa de sangrado fue similar entre apixabán y el cuartil más alto del TTR.

En la comparación AAS versus placebo, la variable primaria de seguridad del sangrado ISTH mayor o sangrado NMCR en el mes 6 se produjo en 367 (16,1%) y 204 (9,0%) pacientes en el grupo AAS y en el grupo placebo respectivamente (HR=1,88, IC 95%: 1,58; 2,23; p de dos lados <0,0001).

 

Específicamente, en los pacientes tratados con apixabán, se produjo sangrado mayor o sangrado NMCR en 157 (13,7%) y 84 (7,4%) pacientes en el grupo AAS y en el grupo placebo respectivamente. En pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K, se produjo sangrado mayor o sangrado NMCR en 208 (18,5%) y 122 (10,8%) pacientes en el grupo AAS y en el grupo placebo respectivamente.

 

Se evaluaron otros efectos del tratamiento como un objetivo secundario del estudio, con variables compuestas.

En la comparación de apixabán versus AVK, la variable compuesta de muerte o rehospitalización se produjo en 541 (23,5%) y 632 (27,4%) pacientes en el grupo de apixabán y en el grupo de AVK, respectivamente. La variable compuesta de muerte o evento isquémico (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, trombosis del stent o revascularización urgente) se produjo en 170 (7,4%) y 182 (7,9%) pacientes en el grupo apixabán y en el grupo de antagonistas de la vitamina K, respectivamente.

En la comparación AAS versus placebo, la variable compuesta de muerte o rehospitalización se produjo en 604 (26,2%) y 569 (24,7%) pacientes en el grupo AAS y en el grupo placebo, respectivamente. La variable compuesta de muerte o evento isquémico (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, trombosis del stent o revascularización urgente) se produjo en 163 (7,1%) y 189 (8,2%) pacientes en el grupo AAS y en el grupo placebo, respectivamente.

 

Pacientes sometidos a cardioversión

EMANATE, un estudio abierto, multicéntrico, aleatorizó a 1.500 pacientes sin tratamiento anticoagulante previo o en tratamiento de menos de 48 horas, con FANV programada para cardioversión. Los pacientes se aleatorizaron 1:1 a apixabán o a heparina y/o AVK, para la prevención de acontecimientos cardiovasculares. Se realizó cardioversión eléctrica o farmacológica después de al menos 5 dosis de apixabán 5 mg dos veces al día (o 2,5 mg dos veces al día en los pacientes seleccionados (ver sección 4.2)) o al menos dos horas después de una dosis de carga de 10 mg (o una dosis de carga de 5 mg en los pacientes seleccionados (ver sección 4.2)) si se requería cardioversión temprana. En el grupo de apixabán, 342 pacientes recibieron una dosis de carga (331 pacientes recibieron la dosis de 10 mg y 11 pacientes recibieron la dosis de 5 mg).

 

No se produjeron ictus (0%) en el grupo de apixabán (n = 753) y se produjeron 6 (0,80%) ictus en el grupo de heparina y/o AVK (n = 747; RR 0,00, 95% IC 0,00; 0,64). Se notificó muerte por cualquier causa en 2 pacientes (0,27%) en el grupo de apixabán y 1 paciente (0,13%) en el grupo de heparina y/o AVK. No se notificaron acontecimientos de embolia sistémica.

 

Se produjeron acontecimientos de sangrado mayor y NMCR en 3 (0,41%) y 11 (1,50%) pacientes, respectivamente, en el grupo de apixabán, en comparación con 6 (0,83%) y 13 (1,80%) pacientes en el grupo de heparina y/o AVK.

 

Este estudio exploratorio demostró una eficacia y seguridad comparables entre el grupo tratado con apixabán y el grupo tratado con heparina y/o AVK en procedimientos de cardioversion.

 

Tratamiento de la TVP, tratamiento de la EP y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP (TEVt)

El programa clínico (AMPLIFY: apixabán frente a enoxaparina/warfarina, AMPLIFY-EXT: apixabán frente a placebo) se diseñó para demostrar la eficacia y seguridad de apixabán para el tratamiento de la TVP y/o EP (AMPLIFY), y la terapia extendida para la prevención de las recurrencias de la TVP y/o EP después de 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante para la TVP y/o EP (AMPLIFY-EXT). Ambos estudios fueron ensayos aleatorizados, de grupos paralelos, doble-ciego, multinacionales en pacientes con TVP proximal sintomática o EP sintomática. Las variables clave de seguridad y eficacia fueron evaluadas por un comité ciego independiente.

 

Estudio AMPLIFY

En el estudio AMPLIFY un total de 5.395 pacientes fueron aleatorizados a un tratamiento con apixabán 10 mg dos veces al día por vía oral durante 7 días, seguido de 5 mg de apixabán dos veces al día por vía oral durante 6 meses, o enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día por vía subcutánea durante al menos 5 días (hasta  INR≥ 2) y warfarina (objetivo de rango de INR 2,0-3,0) por vía oral durante 6 meses.

 

La edad media fue de 56,9 años y el 89,8% de los pacientes aleatorizados padecían eventos de TEV no provocados.

 

Para los pacientes aleatorizados a warfarina, el porcentaje del tiempo medio en el rango terapéutico (INR 2,0-3,0) fue de 60,9. Apixabán mostró una reducción en el TEV sintomático recurrente o muerte relacionada con TEV en los distintos niveles centrales de TTR; en el cuartil más alto de TTR respecto al centro, el riesgo relativo de apixabán vs enoxaparina/warfarina fue de 0,79 (95% IC; 0,39; 1,61).

 

En el estudio, apixabán demostró ser no-inferior a enoxaparina/warfarina en la variable primaria compuesta por TEV sintomático recurrente adjudicado (TVP no fatal o EP no fatal) o muerte relacionada con TEV (ver Tabla 8).

 

Tabla 8: Resultados de eficacia en el estudio AMPLIFY

 

Apixabán

N=2.609

n (%)

Enoxaparina/Warfarina

N=2.635

n (%)

Riesgo relativo

(95% IC)

TEV o Muerte relacionada con TEV

59 (2,3)

71 (2,7)

0,84 (0,60; 1,18)*

TVP

20 (0,7)

33 (1,2)

 

EP

27 (1,0)

23 (0,9)

 

Muerte relacionada con TEV

12 (0,4)

15 (0,6)

 

TEV o muerte por cualquier causa

84 (3,2)

104 (4,0)

0,82 (0,61; 1,08)

TEV o muerte de origen CV

61 (2,3)

77 (2,9)

0,80 (0,57; 1,11)

TEV, muerte relacionada con TEV, o sangrado mayor.

73 (2,8)

118 (4,5)

0,62 (0,47; 0,83)

*No inferior comparado con enoxaparina/warfarina (valor p<0,0001)

 

La eficacia de apixabán en el tratamiento inicial del TEV fue consistente entre pacientes que fueron tratados por una EP [Riesgo relativo 0,9; 95% IC (0,5, 1,6)] o TVP [Riesgo relativo 0,8; 95% IC (0,5; 1,3)]. La eficacia entre los subgrupos, incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), función renal, extensión del índice de EP, localización del trombo de la TVP, y uso previo de heparina parenteral fue en general consistente.

 

La variable principal de seguridad fue el sangrado mayor. En el estudio, apixabán fue estadísticamente superior a enoxaparina/warfarina en la variable principal de seguridad [Riesgo relativo 0,31, 95% de intervalo de confianza (0,17; 0,55), valor-p <0,0001] (ver Tabla 9).

 

Tabla 9: Resultados de sangrado en el estudio AMPLIFY

 

Apixabán

N=2.676

n (%)

Enoxaparina/Warfarina

N=2.689

n (%)

Riesgo relativo

(95% IC)

Mayor

15 (0,6)

49 (1,8)

0,31 (0,17; 0,55)

Mayor+NMCR

115 (4,3)

261 (9,7)

0,44 (0,36; 0,55)

Menor

313 (11,7)

505 (18,8)

0,62 (0,54; 0,70)

Todos

402 (15,0)

676 (25,1)

0,59 (0,53; 0,66)

 

El sangrado mayor y sangrado NMCR adjudicados en cualquier lugar del cuerpo fueron por lo general inferiores en el grupo de apixabán cuando se compara con el grupo de enoxaparina/warfarina. Se produjo sangrado gastrointestinal mayor ISTH adjudicado en 6 (0,2%) pacientes tratados con apixabán y 17 (0,6%) pacientes tratados con enoxaparina/warfarina.

 

Estudio AMPLIFY-EXT

En el estudio AMPLIFY-EXT un total de 2.482 pacientes fueron aleatorizados al tratamiento con 2,5 mg de apixabán dos veces al día por vía oral, apixabán 5 mg dos veces al día por vía oral, o placebo durante 12 meses después de completar entre 6 y 12 meses de tratamiento anticoagulante inicial. De éstos, 836 pacientes (33,7%) participaron en el estudio AMPLIFY antes de incluirse en el estudio AMPLIFY -EXT.

 

La edad media fue de 56,7 años y el 91,7% de los pacientes aleatorizados padecían eventos de TEV no provocados.

 

En el estudio, ambas dosis de apixabán fueron estadísticamente superiores a placebo en la variable primaria de TEV sintomático recurrente (TVP no fatal o EP no fatal) o muerte por cualquier causa (ver Tabla 10).

 

Tabla 10: Resultados de eficacia en el estudio AMPLIFY-EXT

 

Apixabán

Apixabán

Placebo

Riesgo relativo (95% IC)

 

2,5 mg

(N=840)

5,0 mg

(N=813)

(N=829)

Apix 2,5 mg frente a placebo

Apix 5,0 mg frente a placebo

 

n (%)

 

 

TEV recurrente o muerte por cualquier causa

19 (2,3)

14 (1,7)

77 (9,3)

0,24

(0,15; 0,40)¥

0.19

(0.11, 0.33)¥

TVP*

6 (0,7)

7 (0,9)

53 (6,4)

 

 

EP*

7 (0,8)

4 (0,5)

13 (1,6)

 

 

Muerte por cualquier causa

6 (0,7)

3 (0,4)

11 (1,3)

 

 

TEV recurrente o muerte relacionada con TEV

14 (1,7)

14 (1,7)

73 (8,8)

0,19

(0,11; 0,33)

0,20

(0,11; 0,34)

TEV recurrente o muerte de origen CV

14 (1,7)

14 (1,7)

76 (9,2)

0,18

(0,10; 0,32)

0,19

(0,11; 0,33)

TEV no fatal

6 (0,7)

8 (1,0)

53 (6,4)

0,11

(0,05; 0,26)

0,15

(0,07; 0,32)

EP no fatal

8 (1,0)

4 (0,5)

15 (1,8)

0,51

(0,22; 1,21)

0,27

(0,09; 0,80)

Muerte relacionada con TEV

2 (0,2)

3 (0,4)

7 (0,8)

0,28

(0,06; 1,37)

0,45

(0,12; 1,71)

¥ valor-p < 0.0001

* Para pacientes con más de un evento contribuyendo a la variable compuesta, solo fue notificado el primer evento (ej, si un sujeto experimenta tanto una TVP y después un EP, solo se notificó la TVP)

† Los sujetos individuales podían experimentar más de un evento y ser representados en ambas clasificaciones.

 

La eficacia de apixabán para la prevención de las recurrencias de un TEV se mantuvo entre los subgrupos, incluyendo edad, sexo, IMC, y función renal.

 

La variable de seguridad primaria fue el sangrado mayor durante el periodo de tratamiento. En el estudio, la incidencia de sangrado mayor para ambas dosis de apixabán no fue estadísticamente distinta de la del placebo. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de sangrado mayor + sangrado NMCR, sangrado menor, y todos los tipos de sangrado entre los grupos de tratamiento con apixabán 2,5 mg dos veces al día y placebo (ver Tabla 11).

 

Tabla 11: Resultados de sangrado en el estudio AMPLIFY-EXT

 

Apixabán

Apixabán

Placebo

Riesgo relativo (95% IC)

 

2,5 mg

(N=840)

5,0 mg

(N=811)

(N=826)

Apix 2,5 mg vs. placebo

Apix 5,0 mg vs. placebo

 

 

n (%)

 

 

 

Mayor

2 (0,2)

1 (0,1)

4 (0,5)

0,49

(0,09; 2,64)

0,25

(0,03; 2,24)

Mayor+NMCR

27 (3,2)

35 (4,3)

22 (2,7)

1,20

(0,69; 2,10)

1,62

(0,96; 2,73)

Menor

75 (8,9)

98 (12,1)

58 (7,0)

1,26

(0,91; 1,75)

1,70

(1,25; 2,31)

Todos

94 (11,2)

121 (14,9)

74 (9,0)

1,24

(0,93; 1,65)

1,65

(1,26; 2,16)

 

Los casos de sangrado gastrointestinal mayor ISTH adjudicado se produjeron en 1 (0,1%) paciente tratado con la dosis de 5 mg de apixabán dos veces al día, no hubo en los pacientes tratados con la dosis de 2,5 mg de apixabán dos veces al día y en 1 (0,1%) paciente tratado con placebo.

 

Población pediátrica

La Agencia Europea de Medicamentos ha aplazado la obligación de presentar los resultados de ensayos con apixabán en uno o más subgrupos de la población pediátrica en embolismo venoso y arterial y trombosis (ver sección 4.2 Información sobre el uso en población pediátrica).

 

Menu  5.2 - Propiedades farmacocinéticas de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Absorción

 

La biodisponibilidad absoluta de apixabán es aproximadamente del 50% para dosis de hasta 10 mg. Apixabán se absorbe rápidamente y alcanza concentraciones máximas (Cmax) de 3 a 4 horas después de tomar el comprimido. La ingesta de alimentos no afecta el AUC ni la Cmax de apixabán a dosis de 10 mg. Apixabán puede tomarse con o sin alimentos.

 

Apixabán muestra una farmacocinética lineal con incrementos proporcionales a la dosis cuando se administra a dosis orales de hasta 10 mg. Con dosis   ≥ 25 mg, apixabán presenta una absorción limitada por la disolución, con biodisponibilidad reducida. Los parámetros de exposición de apixabán exhiben una variabilidad de baja a moderada que se refleja en una variabilidad intra e intersujeto de ~20% CV y ~30% CV, respectivamente.

 

Después de la administración oral de 10 mg de apixabán como 2 comprimidos triturados de 5 mg disueltos en 30 ml de agua, la exposición fue comparable a la exposición después de administración oral de 2 comprimidos completos de 5 mg. Después de la administración oral de 10 mg de apixabán como 2 comprimidos triturados de 5 mg en 30 g de puré de manzana, la Cmax y el AUC fueron el 21% y 16% inferior, respectivamente, en comparación con la administración de 2 comprimidos completos de 5 mg. La reducción en la exposición no se considera clínicamente relevante.

 

Después de la administración de un comprimido triturado de 5 mg de apixabán disuelto en 60 ml de G5A y administrado a través de una sonda nasogástrica, la exposición fue similar a la observada en otros estudios clínicos con individuos sanos que recibieron una dosis oral única de un comprimido de 5 mg de apixabán.

 

Teniendo en cuenta el predecible perfil farmacocinético de apixabán proporcional a la dosis, los resultados de biodisponibilidad obtenidos de los estudios realizados son aplicables a dosis menores de apixabán.

 

Distribución

 

La unión a proteínas plasmáticas en humanos es de aproximadamente el 87%. El volumen de distribución (Vss) es de aproximadamente 21 litros.

 

Biotransformación y eliminación

 

Apixabán tienen múltiples vías de eliminación. De la dosis de apixabán administrada en humanos se recuperó aproximadamente el 25% como metabolitos, la mayor parte en heces. La excreción renal de apixabán supone aproximadamente el 27% del aclaramiento total. Se observaron contribuciones adicionales de excreción biliar e intestinal directa en los ensayos clínicos y no clínicos, respectivamente.

 

Apixabán tiene un aclaramiento total de alrededor de 3,3 L/h y una semivida de aproximadamente 12 horas.

 

Las principales rutas de biotransformación son O-demetilación e hidroxilación en la fracción 3-oxopiperidinil. Apixabán es metabolizado principalmente por el CYP3A4/5 con contribuciones menores de CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19, y 2J2. Apixabán en forma inalterada es el compuesto más importante relacionado con el principio activo en el plasma humano y no hay presencia de metabolitos activos circulantes. Apixabán es un sustrato de las proteínas transportadoras, la P-gp y la proteína de resistencia al cáncer de mama (BCRP).

 

Pacientes de edad avanzada

 

Los pacientes de edad avanzada (más de 65 años) presentaron concentraciones plasmáticas mayores que los pacientes más jóvenes, con unos valores medios del AUC que fueron aproximadamente un 32% superiores y sin diferencia en Cmax.

 

Insuficiencia renal

 

La insuficiencia renal no causó ningún impacto sobre la concentración máxima de apixabán. Se observó un aumento de la exposición de apixabán correlacionado con la disminución de la función renal, evaluada mediante las determinaciones del aclaramiento de creatinina. En personas con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 51-80 mL/min), moderada (aclaramiento de creatinina de 30-50 mL/min), y grave (aclaramiento de creatinina de 15-29 mL/min), las concentraciones plasmáticas de apixabán (AUC) aumentaron el 16, 29 y 44% respectivamente, comparado con personas con aclaramiento de creatinina normal. La insuficiencia renal no tuvo ningún efecto manifiesto sobre la relación entre la concentración plasmática y la actividad anti-FXa de apixabán.

 

En sujetos con enfermedad renal terminal (ERT), el AUC de apixabán se incrementó en un 36% en comparación con el observado en sujetos con función renal normal, cuando se administró una dosis única de 5 mg de apixabán inmediatamente después de la hemodiálisis. La hemodialisis, iniciada dos horas después de la administración de una dosis única de 5 mg de apixabán, disminuyó en un 14% el AUC en estos sujetos con ERT, lo que se corresponde con un aclaramiento de apixabán de 18 mL/min durante la diálisis. Por tanto, es poco probable que la hemodiálisis sea una medida efectiva para manejar la sobredosis de apixabán.

 

Insuficiencia hepática

 

En un estudio comparando 8 sujetos con insuficiencia hepática leve, con una puntuación de Child Pugh A de 5 (n = 6) y de 6 (n = 2) y 8 sujetos con insuficiencia hepática moderada, con una puntuación de Child Pugh B de 7 (n = 6) y de 8 (n = 2), con 16 individuos control sanos, ni la farmacocinética ni la farmacodinamia de una dosis única de 5 mg de apixabán se vieron alteradas en los sujetos con insuficiencia hepática. Los cambios en la actividad anti-Factor Xa e INR fueron comparables entre los sujetos con insuficiencia hepática leve o moderada y los sujetos sanos.

 

Sexo

 

La exposición a apixabán fue aproximadamente un 18% más alta en mujeres que en hombres.

 

Origen étnico y raza

 

Los resultados de los ensayos de Fase I no mostraron diferencias perceptibles en la farmacocinética de apixabán entre individuos Blancos/Caucásicos, Asiáticos y Negros/Afroamericanos. Los hallazgos de un análisis farmacocinético de población en pacientes que recibieron apixabán fueron generalmente coherentes con los resultados de los ensayos de Fase I.

 

Peso corporal

 

Comparado con la exposición a apixabán en individuos con peso corporal de 65 a 85 kg, el peso corporal > 120 kg fue asociado con una exposición aproximadamente un 30% más baja y el peso corporal < 50 kg fue asociado con una exposición aproximadamente un 30% más alta.

 

Relación farmacocinética/farmacodinámica

 

Se ha evaluado la relación farmacocinética / farmacodinamia (PK/PD) entre la concentración plasmática de apixabán y diversas variables PD (actividad anti-FXa, INR, TP, TTPa) después de la administración de un amplio rango de dosis (de 0,5 a 50 mg). La mejor forma de describir la relación entre la concentración de apixabán y la actividad anti-Factor Xa es a través de un modelo lineal. La relación PK/PD observada en pacientes que recibieron apixabán fue coherente con la relación establecida en individuos sanos.

 

Menu  5.3 - Datos preclínicos sobre seguridad de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Los datos preclínicos no revelan ningún peligro especial para los seres humanos, a partir de los ensayos convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico, fertilidad y desarrollo embriofetal, y toxicidad en animales juveniles.

 

Los principales efectos observados en los ensayos de toxicidad de dosis repetida fueron aquellos relacionados con la acción farmacodinámica de apixabán en los parámetros de coagulación sanguínea. En los ensayos de toxicidad el aumento de la tendencia al sangrado fue mínimo o inexistente. Sin embargo, como esto puede deberse a una menor sensibilidad de las especies no clínicas en comparación con los humanos, este resultado debe interpretarse con precaución al extrapolarse a los humanos.

 

En la leche de ratas se observó una alta relación de leche/plasma materno (Cmax alrededor de 8, AUC alrededor de 30), posiblemente debido al transporte activo en la leche.

 

Menu  6. - DATOS FARMACÉUTICOS

Menu  6.1 - Lista de excipientes de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Núcleo del comprimido:

Hipromelosa

Ácido esteárico

Lactosa anhidra

Celulosa microcristalina 101

Celulosa microcristalina 102

Croscarmelosa sódica

Estearato de magnesio

 

Recubrimiento: Opadry II beige 32K570013, compuesto por

Hipromelosa

Lactosa monohidrato

Dióxido de titanio (E171)

Triacetina

Óxido de hierro amarillo (E172)

Óxido de hierro rojo (E172)

 

Menu  6.2 - Incompatibilidades de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

No procede.

Menu  6.3 - Período de validez de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

2 años.

Menu  6.4 - Precauciones especiales de conservación de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación.

Menu  6.5 - Naturaleza y contenido del recipiente de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

Blísteres de Aluminio-PVC/PVdC. Envases con 14, 20, 28, 56, 60, 168, 180 y 200 comprimidos recubiertos con película.

 

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.

Menu  6.6 - Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones de APIXABAN COMBIX 5 mg Comp. recub. con película

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

Menu  7. - TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Laboratorios Combix, S.L.U.

C/ Badajoz 2, Edificio 2

28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid)

España

 

Menu  8. - NÚMERO(S) DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Menu  9. - FECHA DE LA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Septiembre 2022

Menu  10. - FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Mayo 2022

 

 

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (http://www.aemps.gob.es/)

 

29/10/2022