Subgrupo C10 ? Agentes modificadores de los lípidos
Informe de Posicionamiento Terapéutico de fenofibrato/simvastatina (Cholib®)


Informe de Posicionamiento Terap√©utico de fenofibrato/simvastatina (Cholib®)

Fecha de publicación: 8 de junio de 2016

La dislipidemia mixta aterog√©nica se reconoce como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). El perfil lip√≠dico que la define se caracteriza por aumento de lipoprote√≠nas de muy baja densidad (VLDL) que se manifiesta con ligeros aumentos en las concentraciones de triglic√©ridos (TG), un aumento de part√≠culas peque√Īas y densas de lipoprote√≠nas de baja densidad (LDL) y valores reducidos de colesterol unido a lipoprote√≠nas de alta densidad (cHDL), tambi√©n denominado triada lip√≠dica aterog√©nica (1).

La prevalencia global de dislipemia en sujetos que acuden a consultas ambulatorias en Espa√Īa es del 24 %. La hiperlipemia mixta supone el 26 % de todas las dislipemias. El 86 % de los pacientes dislip√©micos tienen asociado alg√ļn otro factor de riesgo cardiovascular y el 37 % presenta alguna enfermedad cardiovascular concomitante (Ej.: cardiopat√≠a isqu√©mica) (2).

La valoraci√≥n del tratamiento de las dislipemias para la prevenci√≥n de la ECV se debe considerar en el contexto del riesgo cardiovascular de cada individuo, bien por el c√°lculo de riesgo derivado de la asociaci√≥n de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en funci√≥n de la tasa de evento en la poblaci√≥n seg√ļn las diferentes tablas (3,4), o bien porque el sujeto presente otras caracter√≠sticas cl√≠nicas de alto riesgo. Los grupos de pacientes donde es m√°s frecuente encontrar la asociaci√≥n de dislipemia mixta y alto riesgo cardiovascular son la Diabetes Mellitus, la Enfermedad Renal Cr√≥nica y la Hiperlipemia Familiar Combinada. El objetivo del tratamiento farmacol√≥gico en estos pacientes debe ser la reducci√≥n de eventos cardiovasculares m√°s all√° del control de los par√°metros lip√≠dicos.

Las estatinas est√°n consideradas como el tratamiento de primera l√≠nea de la dislipemia mixta. Su acci√≥n fundamental se centra en la reducci√≥n de los niveles de c-LDL, lo cual se correlaciona con una disminuci√≥n del riesgo de ECV (5). No obstante, su efecto sobre c- HDL y TG es modesto. Es por ello que existen posiciones que proponen que en pacientes con alto riesgo cardiovascular y a la vez c-HDL bajo (< 40 mg/dl) y TG altos (‚Č• 200 mg/dl) (6) deben plantearse tratamientos combinados (1,7).

FENOFIBRATO/SIMVASTATINA(CHOLIB®)

Cholib¬ģ es una combinaci√≥n a dosis fija de fenofibrato 145 mg con 20 √≥ 40 mg de simvastatina en forma de comprimidos recubiertos (8,9). La indicaci√≥n aprobada es como tratamiento a√Īadido a la dieta y ejercicio en pacientes adultos de alto riesgo cardiovascular con dislipemia mixta para reducir los TG e incrementar las concentraciones de cHDL cuando las concentraciones de cLDL se encuentren adecuadamente controladas con la correspondiente dosis de simvastatina en monoterapia.

Antes de iniciar tratamiento con esta combinación a dosis fijas, se deben tratar las causas secundarias de hiperlipidemia como la diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico etc., y los pacientesdeben estar sujetos a una dieta apropiada durante todo el tratamiento.

La combinación a dosis fijas de fenofibrato y simvastatina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal moderada a grave [tasa de filtración glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73m2]. En pacientes con TFG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2 se debe administrar con precaución. También está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática.

Farmacología

El fenofibrato es un agonista de los receptores alfa activados de proliferadores de peroxisomas (PPARőĪ), que aumenta la lip√≥lisis y la eliminaci√≥n de las part√≠culas aterog√©nicas ricas en TG del plasma, activando la lipoprotein lipasa. La simvastatina inhibe la HMG-CoA reductasa, que ha demostrado reducir tanto niveles normales como elevados de LDL colesterol.

El objetivo del programa de farmacología clínica con la combinación fue demostrar bioequivalencia entre la combinación a dosis fija y los monocomponentes. Teniendo en cuenta que ambos medicamentos son ampliamente conocidos, no se llevaron a cabo estudios específicos de farmacocinética/farmacodinamia. Las dosis seleccionadas fueron las recomendadas en las Fichas Técnicas de los monocomponentes. En el caso de fenofibrato, se trata de la dosis más baja recomendada. Se realizaron dos estudios de interacción entre simvastatina y fenofibrato en los que se concluyó que la exposición de simvastatina se ve reducida cuando se administra junto a fenofibrato. No obstante, la repercusión clínica de esta interacción se considera que es limitada, a la luz de los resultados sobre el cLDL en los estudios pivotales (ver apartado de eficacia).

Eficacia

La eficacia clínica de la combinación se basa en dos estudios pivotales comparados con simvastatina (501 y 502), dos de apoyo frente a atorvastatina y pravastatina (503 y 504) (9), y datos publicados, siendo los más relevantes los de los estudios ACCORD (10), FIELD (11) y SAFARI (12).

Todos los ensayos clínicos fueron doble ciego, aleatorizados. En los estudios 501 y 503 se aumentaba la dosis de estatina (titulación forzada) desde los 20 a los 40 mg diarios a las 12 semanas, mientras que en el estudio 502 la simvastatina se administraba a una dosis fija de 40 mg y en el estudio 504 se administró una dosis fija de pravastatina 40 mg.

Los criterios de inclusi√≥n de los estudios pivotales fueron varones y mujeres entre 18 y 75 a√Īos con cardiopat√≠a isqu√©mica o con un riesgo de cardiopat√≠a isqu√©mica a 10 a√Īos superior al 10 % seg√ļn Framingham. As√≠ mismo deb√≠an presentar unos niveles basales de TG entre 150-350 mg/dl. En sujetos con cardiopat√≠a isqu√©mica o riesgo equivalente, Framingham >20 %, el cLDL deb√≠a estar entre 100-190 mg/dl y entre 130-220 mg/dl en los sujetos con Framingham entre 10-20 %. En los 4 ensayos cl√≠nicos principales se excluy√≥ a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Esta limitaci√≥n en el desarrollo cl√≠nico del f√°rmaco se subsan√≥ con los datos publicados a largo plazo de los estudios ACCORD (10), FIELD (11), en los cuales se incluyeron este tipo de pacientes (9).

Las poblaci√≥n estudiada en los estudios con la combinaci√≥n ten√≠a una media de edad de 55 a√Īos (17,7 % mayores de 65 a√Īos), la mayor√≠a eran varones (‚Čą67 % en todos los estudios), 59,6 % presentaban antecedentes de cardiopat√≠a isqu√©mica y un 80 % presentaban un riesgo ‚Č• 20 % en las tablas de Framingham.

En total 1237 sujetos fueron tratados con la combinación frente a 1230 que fueron tratados con monoterapia de estatinas.

La variable principal de los estudios fue el porcentaje de cambio en los niveles de TG, cLDL y cHDL a la semana 12 con respecto a los valores basales. Se incluyeron como variables secundarias el cambio en dichos parámetros en la semana 24, así como el porcentaje de cambio a las semanas 12 o 24 de otra serie de parámetros bioquímicos. Para TG y cHDL se planteó una hipótesis de superioridad, mientras que para el cLDL en dos estudios las hipótesis fueron de no-inferioridad con un límite de no inferioridad del 4 % (501 y 503) y en dos de superioridad (502 y 504).

Los estudios pivotales y los de soporte mostraron que la combinación era superior frente a la monoterapia en la reducción de TG y elevación del cHDL (Tabla 1) (8). Respecto a la variable reducción de cLDL en el estudio 501 no se pudo demostrar la no inferioridad de la combinación frente a la monoterapia con simvastatina (diferencia de más del 4 % a favor de simvastatina). En el 502 la combinación no mostró superioridad frente a la monoterapia en la variable principal, aunque sí se obtuvo a las 24 semanas.

Tabla 1: Porcentaje de cambio con respecto al valor basal para TG, c-HDL y c-LDL tras 12 semanas de tratamiento (muestra completa de sujetos de an√°lisis)

Parámetro lipídico
(mmol/L)
FENO 145 mg + SIMVA 40 mgSIMVA 40 mgDiferencia de medias
(IC95 %)
Valor de p
Estudio 501
N=493N=505
Semana 12% de cambio vs. basal (DE)%
TG-28,20(37,3)-4,60 (40,9)-26,5 -30,0, -22,8)<0,001
c-LDL-5,64 (23,0)-10,5 (23,0)4,75 (2,0, 7,5)NS
c-HDL7,3 (15,8)1,6 (15,8)5,76 (3,9, 7,7)<0,001
Estudio 502
N=221N=219
Semana 12% de cambio vs. Basal (DE)%
TG-27,2 (36,2)-0,7 (39,5)-28,2 (-32,91, -23,1)<0,001
c-LDL-6,3 (23,5)-5,2 (22,0)-1,2 (-5,2, 2.7)NS
c-HDL5,8 (16,0)-0,8 (13,0)6,5 (3,8, 9,1)<0,001

NS: No significativo

En otros estudios realizados en pacientes diabéticos (10) o en pacientes con síndrome metabólico (12) en los que se comparó esta asociación frente a monoterapia con simvastatina, se obtuvieron resultados muy similares en los parámetros lipídicos.

Tanto en los estudios pivotales como en los de soporte se observó una interacción debido al género en el efecto sobre el cLDL, observándose una mayor reducción del cLDL en mujeres que en varones. Esta superioridad fue posteriormente discutida en relación a su posible impacto sobre el riesgo de eventos cardiovasculares ya que en el estudio ACCORD (10), el beneficio en reducción de morbi-mortalidad cardiovascular se observó en hombres pero no en mujeres. En el estudio FIELD no hubo interacción por género (11). Por lo tanto, la interacción entre el género y el efecto del tratamiento sobre los niveles de cLDL y morbi-mortalidad cardiovascular está pendiente de dilucidarse.

Estudios de morbimortalidad cardiovascular

No se han realizado estudios de morbimortalidad con Cholib. No obstante, existen datos publicados de morbimortalidad con la asociación fenofibrato/simvastatina frente a simvastatina en monoterapia en pacientes diabéticos de alto riesgo (10).

El estudio ACCORD (10) fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y por intención de tratar, que evaluó si, en el contexto de un buen control de la glucemia, el control más agresivo de la dislipemia diabética combinando un fibrato (fenofibrato 160 mg/día) con simvastatina (20 mg en prevención primaria y 40 mg en prevención secundaria) daba lugar a un mayor beneficio en términos de reducción de eventos cardiovasculares mayores (mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio o ictus no mortal) que la simvastatina en monoterapia. Si bien la población global del estudio ACCORD no se corresponde con la población diana de la combinación a dosis fijas ya que la mayoría de los pacientes del estudio ACCORD no presentaban de manera simultánea altos niveles de triglicéridos y bajos niveles de c-HDL, merece la pena discutir los hallazgos al tratarse de población de alto riesgo cardiovascular.

La edad media de los 5.518 pacientes diab√©ticos incluidos en el ensayo cl√≠nico fue de 62 a√Īos. Todos los pacientes ten√≠an un RCV elevado por haber sufrido un evento previo, el 36,5 %, evidencia subcl√≠nica de enfermedad cardiovascular o tener asociados al menos dos FRCV. Los niveles basales medios fueron: cLDL 100 mg/dl, cHDL 38 mg/dl y TG 175,2 mg/dl.

Tras un periodo de seguimiento de 4,7 a√Īos se observ√≥ un descenso en los niveles de cLDL, similar en ambos grupos (18.9 % el grupo de fenofibrato/simvastatina vs 20,9 % el grupo de simvastatina), y un descenso de TG con la combinaci√≥n superior al de la monoterapia con simvastatina (22,2 % vs. 8,7 %). En cuanto a los niveles de cHDL, se produjo un incremento en ambos grupos con respecto al basal, y estad√≠sticamente superior en el grupo tratado con la combinaci√≥n (8,4 % vs. 6 %). Sin embargo, las diferencias alcanzadas en el perfil lip√≠dico no se tradujeron en diferencias significativas en la reducci√≥n del riesgo de eventos cardiovasculares mayores.

Tabla 2: Resultados de la variable principal del estudioACCORD

VariableFenofibrato/Simvastatina
(2.765)
Simvastatina
(2.753)
HR
(IC 95 %)
RARNNT
Principal combinada:
IM no fatal, ictus no fatal, y mortalidad Cardiovascular
291 (10,5 %)

2,24/100 personas-a√Īo
310 (11,2 %)

2,41/100 personas-a√Īo
0,92 (0,79 a 1,08)NSNS

No obstante, el an√°lisis preespecificado del estudio ACCORD en el subgrupo de pacientes con cHDL bajo y triglic√©ridos elevados (TG‚Č• 204 mg/dl y cHDL ‚ȧ 34mg/dl) (‚Čą17 % de todos los participantes) sugiere que √©stos pacientes podr√≠an beneficiarse del tratamiento con la combinaci√≥n, ya que se encontr√≥ una reducci√≥n del riesgo de eventos cardiovasculares cercana al 30 % (HR: 0,69; IC95 %: 0,49-0,97) (10). Estos datos est√°n en la misma l√≠nea que an√°lisis de subgrupos de ensayos cl√≠nicos con fibratos (ACCORD, FIELD, BIP, HHS, VA-HIT) el cual sugiere una reducci√≥n de eventos cardiovasculares en el subgrupo de pacientes con dislipemia mixta y con cHDL bajo y triglic√©ridos elevados (13).

Seguridad

Los datos de seguridad de la combinaci√≥n se basan en: 1) los ensayos pivotales y de apoyo; 2) 5 ensayos doble ciego de tres meses a un a√Īo de duraci√≥n con fenofibrato o √°cido fenof√≠brico en pacientes con hiperlipidemia mixta; 3) datos de seguridad de un periodo de 10 a√Īos de efectos adversos relacionados con problemas musculares, renales y hep√°ticos; 4) datos del estudio ACCORD (10) en 5.518 pacientes durante un periodo de seguimiento de 5 a√Īos.

La evaluaci√≥n de seguridad se bas√≥ fundamentalmente en los estudios espec√≠ficamente dise√Īados de 24 semanas de duraci√≥n. Como todos ellos ten√≠an un dise√Īo muy parecido, se integraron en un an√°lisis de seguridad. Por otra parte, la extensi√≥n a 28 semanas en 3 estudios (501, 503, 504) permiti√≥ evaluar el perfil de seguridad de la combinaci√≥n al a√Īo. As√≠ pues de los 1.602 sujetos que entraron en el periodo de extensi√≥n abierto, 816 proven√≠an de la aleatorizaci√≥n inicial a estatina en monoterapia. Por lo tanto 2.053 pacientes (1237+816) recibieron la combinaci√≥n, aunque al final979 estuvieron expuestos durante 52 semanas al tratamiento con la combinaci√≥n.

Las reacciones adversas que se observaron fueron consistentes con las ya descritas para los monocomponentes. Las m√°s frecuentes fueron las alteraciones de los par√°metros de laboratorio, en particular el incremento de creatinina. Tambi√©n fueron frecuentes las infecciones del tracto respiratorio superior y las gastroenteritis, e incrementos de la alanina amino transferasa y del n√ļmero de plaquetas.

En general las reacciones adversas fueron más frecuentes para la combinación que para la estatina en monoterapia. También se observó una relación con la dosis, de tal manera que fueron más frecuentes con la dosis de fenofibrato 145 mg/simvastatina 40 mg que con la dosis de fenofibrato 145 mg/simvastatina 20 mg.

Se revisaron de manera específica ciertas reacciones adversas consideradas de especial interés: reacciones adversas musculares, renales y hepáticas.

Las reacciones adversas renales fueron m√°s frecuentes en el grupo de la combinaci√≥n que en el de monoterapia con estatina, siendo la m√°s frecuente el aumento de creatinina ‚Č• 30 őľmol/l (‚Čą0,34 mg/dl) con respecto al valor basal. Muy pocos pacientes (dos pacientes en el periodo de extensi√≥n) progresaron a insuficiencia renal. Este incremento se suele observar a las 6 semanas de comenzar el tratamiento y se mantiene a lo largo del mismo. Esta elevaci√≥n de la creatinina es un efecto esperado del fenofibrato y que ya hab√≠a sido descrito en los estudios ACCORD (10) y FIELD (11).

Se notificaron reacciones adversas musculares en el 2,2 % de los pacientes tratados con la combinaci√≥n frente a 1,9 % de los pacientes en monoterapia con estatina, siendo la mialgia la reacci√≥n adversa muscular m√°s frecuente (<2 %). No se detect√≥ ning√ļn caso de rabdomiolisis.

Las elevaciones de la creatinin kinasa tambi√©n fueron similares en ambos grupos de tratamiento, al igual que los efectos adversos hep√°ticos. Las elevaciones de transaminasas por encima de 5 veces el l√≠mite superior de la normalidad no excedieron el 1,1 %, y no se acompa√Īaron de elevaci√≥n concomitante de la bilirrubina (9).

En cuanto a los acontecimientos adversos graves, los que se observaron con mayor frecuencia fueron las alteraciones cardiacas (infarto de miocardio o angina) y de la función hepática. Se produjeron 9 muertes durante el periodo de doble ciego, 6 de ellas en el grupo de la combinación, y 4 en el periodo de extensión. Ninguno de estos acontecimientos adversos se consideró relacionado con la medicación en estudio.

En el conjunto de estudios con la combinación, la tasa de interrupción del tratamiento fue mayor con la combinación (7,3 %) que con la estatina en monoterapia (3,8 %), principalmente por aumento de los niveles plasmáticos de creatinina (3,2 % con la combinación frente a 0,8 % con la estatina), seguida por la mialgia con 0,6 % en cada grupo de tratamiento.

En los pacientes mayores de 65 a√Īos se notificaron m√°s casos de elevaci√≥n de creatinina que en el resto de pacientes de los estudios.

Se ha contraindicado su uso en insuficiencia renal moderada- grave así como en enfermedad hepática aguda o elevación persistente de las transaminasas hepáticas de causa no aclarada. Asimismo, se han incluido una serie de precauciones de uso (ej. monitorización regular de la función renal y hepática) que se encuentran disponibles en la ficha técnica (8).

DISCUSI√ďN

La combinación de simvastatina y fenofibrato ha mostrado un efecto superior sobre la reducción de TG y el aumento de cHDL comparada con la monoterapia con estatinas (9, 10). Dichos resultados son similares a los de otros estudios previos, en los cuales la asociación de fenofibrato y simvastatina se mostró eficaz para controlar el perfil lipídico en pacientes con dislipemia mixta, fundamentalmente aquellos con síndrome metabólico o diabetes mellitus (10,12).

Los estudios realizados con la combinación presentan ciertas incertidumbres y limitaciones. Por un lado, las incertidumbres relativas a la interacción entre el género y el efecto del tratamiento, y por otro lado la falta de datos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ya que estos pacientes no fueron incluidos en los estudios pivotales y de apoyo.

El objetivo cl√≠nico global de a√Īadir un fibrato para reducir los TG e incrementar las concentraciones de cHDL en pacientes de alto riesgo cardiovascular y dislipemia mixta tratados adecuadamente con una estatina es el de reducir el riesgo residual de futuros eventos cardiovasculares. Sin embargo, no se obtuvieron durante los estudios con la combinaci√≥n, datos del efecto sobre la morbimortalidad. En este sentido, el an√°lisis conjunto de los datos del estudio ACCORD (10) realizado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, no hall√≥ diferencias en la reducci√≥n de la tasa de eventos cardiovasculares mayores con el tratamiento combinado de simvastatina y fenofibrato vs simvastatina sola. Sin embargo, en pacientes con cifras de TG superiores a 204 mg/dl y cHDL en el tercio inferior (‚ȧ34 mg/dl), s√≠ se observ√≥ una reducci√≥n en eventos cardiovasculares mayores. Estos datos est√°n en la misma l√≠nea que el an√°lisis de subgrupos de ensayos cl√≠nicos con fibratos (ACCORD, FIELD, BIP, HHS, VA-HIT) el cual sugiere una reducci√≥n de eventos cardiovasculares en el subgrupo de pacientes con dislipemia mixta y con cHDL bajo y triglic√©ridos elevados (13).

En sujetos de alto riesgo cardiovascular con LDL controlado con estatinas e hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL) la utilización de fenofibrato, en asociación con otras opciones de tratamiento no farmacológico, puede ser una buena opción terapéutica para reducir el riesgo de pancreatitis (14).

En cuanto al perfil de seguridad, las reacciones adversas que se han observado son las esperadas para ambos monocomponentes sin que se hayan identificado nuevos problemas de seguridad durante el desarrollo de la combinación. No obstante, los efectos renales conocidos del fenofibrato (incremento de la creatinina sérica), que además no es dializable, son la causa de la contraindicación de utilización de la combinación en caso de insuficiencia renal moderada-grave, siendo recomendable la valoración previa y monitorización periódica de la función renal de los pacientes en los que se indique el tratamiento combinado.

La mejora en el cumplimiento terapéutico no ha sido un parámetro estudiado en los estudios pivotales ni de apoyo. Por una parte, los fibratos pueden aumentar el riesgo de miopatía severa cuando se asocian con estatinas. De ahí que las guías de práctica clínica recomienden, como medida precautoria, que la administración de uno y otro fármaco se realice con 12 horas de separación (1). Pero por otra parte, no existe evidencia suficientepara concluir que la administración de simvastatina y fenofibrato con 12 horas de separación sea más segura que la administración concomitante una vez al día, puesto que la mayor parte de los riesgos provienen de la asociación con gemfibrocilo (1).

Como se ha mencionado previamente, es importante tener en cuenta que antes de iniciar tratamiento con esta combinación se deben descartar y tratar las numerosas causas de hipertrigliceridemia, como pueden ser diabetes mellitus con mal control glucémico, falta de ayuno previo a la extracción, ingesta de alcohol, otros fármacos, hipotiroidismo o síndrome nefrótico (10).

CONCLUSI√ďN

La combinación a dosis fija de simvastatina y fenofibrato, en principio, podría suponer una alternativa en pacientes que ya toman ambos monocomponentes por separado con el objetivo de mejorar la adherencia al tratamiento. No obstante, en ausencia de estudios específicos con esta combinación, no se puede concluir que la administración de los dos principios activos en un solo comprimido aporte ventajas significativas sobre administrar cada uno de los principios activos por separado.

La combinaci√≥n de simvastatina y fenofibrato ha demostrado reducir los niveles de TG e incrementar las concentraciones de cHDL en comparaci√≥n con la monoterapia con simvastatina. A√Īadir fenofibrato a simvastatina ha demostrado que no reduce m√°s los eventos CV que la simvastatina en monoterapia en una poblaci√≥n diab√©tica de alto riesgo (estudio ACCORD).

En ausencia de confirmación de la reducción de eventos cardiovasculares mediante estudios prospectivos, el GCPT considera, de forma general, cuestionable el uso concomitante de fenofibrato y estatina (bien sea como monocomponentes o a dosis fijas) frente a la estatina en monoterapia.

CONSIDERACIONESFINALES DELGCPT

La Direcci√≥n General de Cartera B√°sica de Servicios del SNS y Farmacia ha emitido la resoluci√≥n de no financiaci√≥n para fenofibrato/simvastatina (Cholib®).

REFERENCIAS

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8. Ficha Técnica Cholib. Disponible en:http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002559/WC500149749.pdf.

9 EPAR Cholib. Disponible en:http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/002559/WC500149751.pdf.

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GRUPO DE EXPERTOS

Agencia Espa√Īola de Medicamentos y Productos Sanitarios

Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha

Grupo Técnico de Utilidad de Medicamentos de la Comunidad de Madrid

Ana Isabel Terleira Fern√°ndez
Farmacóloga Hospital Clínico, Madrid.

Pedro Valdivielso Felices.
Unidad de Lípidos. Departamento de Medicina Interna. HospitalVirgen de la Victoria, Málaga

Todos los expertos han realizado una declaración de conflictos de interés.

El Laboratorio Titular y la Sociedad Espa√Īola de Arteriosclerosis han tenido oportunidad de enviar comentarios al documento, si bien el texto final es el adoptado por el GCPT.

Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.