Infección por VIH
Informe de Posicionamiento Terapéutico de cobicistat (Tybost®)


INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAP√ČUTICO PT/V1/11092015

Informe de Posicionamiento

Terap√©utico de cobicistat (Tybost®)

Fecha de publicación: 11 de septiembre de 2015

Aproximadamente 34 millones de personas en todo el mundo viven con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH‚Äď1). La infecci√≥n por el VIH sigue siendo una enfermedad que amenaza la vida de aquellas personas infectadas que no reciben un tratamiento √≥ptimo iniciado lo suficientemente temprano y/ o se infectaron con variantes del virus que son resistentes a varias clases de medicamentos antirretrovirales (1).

Las estrategias terap√©uticas para el tratamiento de la enfermedad del VIH‚Äď1 han avanzado de manera significativa por la disponibilidad de la terapia antirretroviral de alta eficacia (TAR). La introducci√≥n de esta terapia de alta eficacia se ha asociado a una disminuci√≥n dr√°stica en la mortalidad y la morbilidad relacionada con el SIDA, tanto en los EEUU como en Europa. El objetivo de la TAR es retrasar la progresi√≥n de la enfermedad, la mejor√≠a de la calidad de vida, la restauraci√≥n y preservaci√≥n de la funci√≥n del sistema inmunol√≥gico, la supresi√≥n completa y duradera de la replicaci√≥n del VIH‚Äď1 y la prevenci√≥n de la transmisi√≥n del virus.

Las directrices actuales de tratamiento recomiendan un abordaje terapéutico basado en combinaciones de al menos tres medicamentos, lo que retrasa la progresión clínica (morbilidad e ingresos hospitalarios), reduce los costes y aumenta la supervivencia (1). Este esquema terapéutico debe incluir dos Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósido o Nucleótido (ITIAN) y un tercer medicamento: Inhibidor de la Transcriptasa Inversa No Nucleósido (ITINN), Inhibidor de la Proteasa potenciado (IP/r) o Inhibidor de la Integrasa (InInt) (2).

Las distintas gu√≠as hacen hincapi√© en la influencia de ciertos factores en el balance riesgo/ beneficio del TAR como la toxicidad a medio-largo plazo de los antirretrovirales (AR), los problemas de adherencia, la aparici√≥n de resistencias, las interacciones medicamentosas y el impacto en la calidad de vida (3). Debido a que el n√ļmero de AR ha aumentado, lo que permite nuevas combinaciones, se ha mejorado la eficacia y seguridad y ahora existe la posibilidad de simplificar el TAR. Adem√°s, debido fundamentalmente al uso de IP/r, el problema de la resistencia a m√ļltiples clases de AR ha disminuido considerablemente.

Las ventajas de los regímenes basados en IP incluyen una excelente actividad antiviral y una barrera para el desarrollo de resistencia relativamente alta. Sin embargo, los IP tienen mayor potencial de interacción con otros medicamentos y se pueden asociar con complicaciones metabólicas tales como dislipidemia, lipodistrofia y resistencia a la insulina (4). La exposición sistémica de IP se puede aumentar por la co- administración de dosis bajas de ritonavir (RTV). Este efecto potenciador farmacocinético de RTV a bajas dosis se logra a través de la inhibición del metabolismo mediado por las enzimas del citocromo P4503A (CYP3A). El uso de inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir ha permitido simplificar los regímenes en comparación con las primeras combinaciones, es decir, con una menor carga de pastillas y/ o la frecuencia reducida, así como lograr una supresión virológica de alto nivel y sostenible.

COBICISTAT(TYBOST®)

Cobicistat ha sido autorizado como potenciador farmacocin√©tico de atazanavir una vez al d√≠a (ATV 300 mg) o darunavir una vez al d√≠a (DRV 800 mg) como parte de un TAR para el tratamiento de adultos infectados con el VIH‚Äď1.

La dosis autorizada de cobicistat es 150 mg y debe co- administrarse con atazanavir o darunavir en las dosis especificadas, por vía oral, una vez al día con alimentos.

Cobicistat también se ha aprobado recientemente en la Unión Europea en la combinación fija de tres medicamentos antirretrovirales: emtricitabina, tenofovir (ITIANs) y elvitegravir (InInt), más cobicistat (QUAD). En esta combinación fija, cobicistat modifica el perfil farmacocinético de elvitegravir (5). Sin embargo, el objeto de este informe es el uso de cobicistat como inhibidor selectivo del sistema enzimático citocromo CYP3A en la indicación anteriormente mencionada y no su uso como parte de una combinación fija.

Farmacología

Cobicistat es un inhibidor selectivo de las enzimas del citocromoCYP3A.

Cobicistat es un an√°logo estructural de RTV, aunque a diferencia de este √ļltimo, no presenta actividad antirretroviral. Representa una alternativa a RTV en dosis bajas, para mejorar los niveles plasm√°ticos de atazanavir y darunavir, que presentan una limitada biodisponibilidad oral y una vida media corta debido a su metabolizaci√≥n dependiente de CYP3A. La farmacocin√©tica de cobicistat se ha estudiado en diversos ensayos cl√≠nicos de Fase I, que incluyeron tanto cobicistat s√≥lo como en co-administraci√≥n con elvitegravir o como un componente de la combinaci√≥n fija QUAD. Los ensayos cl√≠nicos de Fase II y III tambi√©n incluyeron una evaluaci√≥n detallada de la farmacocin√©tica.

Como apoyo a la indicación como fármaco potenciador, cabe destacar dos estudios de cinética en voluntarios sanos donde se compararon los parámetros farmacocinéticos de darunavir y atazanavir potenciados con ritonavir o con cobicistat (Estudios GS- US-216-0110 y GS-US-216-0115) (6).

En el estudio GS-US-216-0110 mostró la bioequivalencia para AUCtau, Cmaxy Ctau de atazanavir potenciado con RTV 100 mg y de atazanavir potenciado con cobicistat 150 mg, pero no para la dosis de cobicistat de 100 mg. En base a estos resultados, la dosis de 150 mg fue elegida como potenciador de atazanavir y para su evaluación como potenciador de darunavir.

En el estudio GS-US-216-0115 se compar√≥ la biodisponibilidad relativa y la farmacocin√©tica de darunavir co-administrado con cobicistat (150 mg) versus ritonavir. Este estudio demostr√≥ la bioequivalencia para AUCtau, Tmax , C0hand Cmax de darunavir despu√©s de la administraci√≥n una vez al d√≠a de darunavir 800 mg potenciado con cobicistat 150 mg versus darunavir 800 mg potenciado con ritonavir 100 mg. En este estudio la T1/2 fue m√°s corta con cobicistat (8,29 vs. 13,79 h) y la Ctaufue aproximadamente un 30% m√°s baja con DRV/ COBI en comparaci√≥n con DRV/ RTV, consider√°ndose este √ļltimo dato sin relevancia cl√≠nica.

Eficacia

Datos de cobicistat en combinación con atazanavir (6)

La eficacia cl√≠nica de cobicistat est√° basada fundamentalmente en un estudio fase III (GS-US-216-0114). Como datos de soporte se presentaron los resultados de un estudio de fase II (GS-US-216-0105) con id√©ntico dise√Īo que incluy√≥ un n√ļmero limitado de pacientes.

El estudio pivotal (GS-US-216-0114) fue un ensayo fase III, de no inferioridad, multic√©ntrico, controlado, doble ciego en el se evalu√≥ la eficacia y seguridad de atazanavir potenciado con cobicistat versus atazanavir potenciado con ritonavir. Cada uno administrado junto con emtricitabina/ tenofovir (TVD) en adultos infectados por el VIH‚Äď1 y que no hab√≠an sido tratados previamente.

Los pacientes se aleatorizaron 1:1 en los brazos de tratamiento siguientes:

  • COBI (150 mg) + ATV (300 mg) + TVD (FTC/ TDF 200 mg/300 mg) + RTV placebo (100 mg)
  • RTV (100 mg) + ATV (300 mg) + TVD (FTC/ TDF 200 mg/300 mg) + COBI placebo (150 mg).

Los tratamientos fueron administrados una vez al día, junto con comida, de acuerdo con las recomendaciones de las correspondientes fichas técnicas.

La variable principal de eficacia fue el porcentaje de sujetos con ARN viral < 50 copias/ mL en la semana 48 de tratamiento. Se evaluó la no inferioridad de la combinación ATV/ COBI + TVD versus ATV/ RTV + TVD con un margen de no inferioridad predefinido de 12% para el límite inferior del intervalo de confianza de las diferencias. Como apoyo al análisis principal se evaluó también la respuesta viral en diferentes subgrupos preespecificados.

Entre las variables secundarias: el porcentaje de pacientes con ARN viral < 50 copias/ mL en la semana 96 de tratamiento; el porcentaje de pacientes que alcanzan y mantienen la carga viral < 50 copias/ mL en la semana 48 y en la 96, definido como el ¬ętiempo hasta la p√©rdida de respuesta virol√≥gica¬Ľ (TLOVR), y el recuento de CD4.

Se aleatorizaron un total de 698 pacientes, de los cuales, 692 recibieron al menos una dosis (ATV/ COBI n=344; ATV/ RTV n=348), estratificados seg√ļn ARN viral basal en > √≥ ‚ȧ 100.000 copias/mL. Se realiz√≥ en 143 centros de 18 pa√≠ses. Los pacientes no deb√≠an haber recibido tratamiento para el VIH, ten√≠an que tener una carga viral plasm√°tica ‚Č• 5.000 copias/ mL, CLcr > 70 mL/ min y deb√≠an ser sensibles a FTC, TDF y ATV.

Ambos grupos de tratamiento estaban bien equilibrados con respecto a los datos demogr√°ficos y las caracter√≠sticas basales de la enfermedad. La mayor√≠a de los sujetos eran de raza blanca (~ 60%) y hombres (~ 83%) con edades comprendidas entre 30-40 a√Īos (media= 37 a√Īos). El 40% ten√≠an > 100.000 copias/ mL al inicio del estudio con un valor medio de VIH‚Äď1 RNA de 4,8 log10 copias/ mL. La mayor√≠a de los sujetos ten√≠an el VIH‚Äď1 subtipo B (82%). El 49,5% ten√≠a > 350 c√©lulas CD4/ ¬ĶL y el > 80% eran asintom√°ticos. El estudio incluy√≥ < 6% de pacientes co-infectados con el VHB o VHC.

El análisis principal de eficacia se realizó por intención de tratar. En el análisis principal en la semana 48, el 85,2% de los pacientes en el brazo de ATV/ COBI y el 87,4% de los pacientes en el brazo de ATV/ RTV presentaban ARN viral < 50 copias/mL. La diferencia entre los tratamientos fue de -2,2% (-7,4%, 3%), demostrándose la no inferioridad para ATV/ COBI vs. ATV/ RTV tanto en el análisis por intención de tratar como por protocolo (Tabla 1). El porcentaje de pacientes con fracaso virológico en la semana 48 fue de 5,8% y4% respectivamente.

Ambos grupos de tratamiento experimentaron descensos similares en la carga viral (-3,08 vs. -3,09 log10 copias/ mL). El aumento medio en el recuento de linfocitos CD4 desde el inicio del tratamiento fue comparable entre los tratamientos en la semana 48 (213 y 219 CD4/ ¬ĶL). El aumento medio de CD4 tambi√©n fue comparable (9,7% vs. 9,8%). A la semana 48, la tasa de fracaso virol√≥gico fue similar entre ambos grupos de tratamiento (5,8% vs. 4 %).

Los resultados de las variables secundarias y de los an√°lisis de subgrupos fueron consistentes con este resultado primario.

Tabla 1: Resultados de la variable principal del estudio GS-US-216-0114

VariableTVP + ATV + RTV (100 mg) (N = 348)TVP + ATV + COBI (150 mg) N = 344Diferencia (IC 95%)
% de sujetos con ARN viral < 50 copias/ mL en la semana 48304 ; 87,4%293 ; 85,2%-2,2 % (-7,4 %,3%)

Análisis por intención de tratar

Los an√°lisis de subgrupos mostraron que las tasas de √©xito virol√≥gico (VIH < 50 copias/ mL, ITT) fueron mayores en el grupo de ATV/ RTV, a excepci√≥n de los siguientes subgrupos: pacientes de edad > 40 a√Īos y en mujeres, donde las tasas fueron ligeramente m√°s altas para ATV/COBI. No se encontraron diferencias en sujetos con ARN viral > 100.000 copias al inicio del tratamiento, ni para los que ten√≠an recuento de CD4 < 350.

En la semana 96 se observ√≥ con ATV/ COBI un mayor fracaso virol√≥gico (7% vs. 4,6%), debido principalmente a un mayor porcentaje de pacientes que abandonaron el estudio por otras razones distintas al fracaso virol√≥gico y para los cuales el √ļltimo dato disponible de RNA viral era ‚Č•50 copias/ mL y menor n√ļmero de respondedores: TLOVR (82,8% vs. 85,3%).

Los resultados del estudio GS-US-216-0105 fueron similares a los del estudio pivotal.

Datos de cobicistat en combinación con darunavir(6)

La evaluaci√≥n de la eficacia de cobicistat como potenciador de darunavir se basa principalmente en los datos del estudio de farmacocin√©tica fase I GS-US-216-0115. No se ha presentado ning√ļn ensayo cl√≠nico controlado frente a RTV para evaluar la eficacia de ambos reg√≠menes en cuanto a respuesta virol√≥gica.

Como soporte, se han presentado los resultados de un an√°lisis intermedio de un estudio de Fase IIIb (GS-US-216-0130) que est√° en marcha. Por tanto, a√ļn siendo de esperar que no var√≠en significativamente, todos los datos indicados a continuaci√≥n son preliminares, no siendo posible sacar conclusiones definitivas. Este estudio abierto y de un solo brazo, eval√ļa la seguridad y eficacia de darunavir (800 mg en una dosis) potenciado con cobicistat (150 mg) en adultos infectados por el VIH‚Äď1 con o sin experiencia previa a TAR. Los sujetos recibieron DRV/ COBI m√°s dos ITIAN seleccionados por el investigador.

En el momento del an√°lisis intermedio, un total de 259/ 295 (87,8%) pacientes sin tratamiento previo y 15/ 18 (83,3%) sujetos tratados previamente contin√ļan en el estudio. La mayor√≠a de los sujetos recibi√≥ reg√≠menes basados en tenofovir (294/ 295 y 17/ 18), por lo general, como TVD (292/ 295 y 11/ 18).

En la semana 24, el porcentaje de pacientes no tratados previamente que alcanzó el éxito virológico (HIV-1 RNA < 50 copias/ mL) fue del 83,7% (247/ 295). En el grupo de pacientes con experiencia previa, la tasa de éxito virológico fue del 61,1% (11/18).

Seguridad

En los estudios de Fase II y III presentados se ha administrado cobicistat a un total de 394 pacientes, con una media de duración de tratamiento de 48,4 semanas. Incluyendo los datos de cobicistat sólo, en co-administración con elvitegravir o como un componente de la combinación fija QUAD, se ha administrado cobicistat a un total de692 pacientes.

De forma global la incidencia de reacciones adversas fue similar en los distintos grupos de tratamiento. Entre las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia (‚Č• 10% de los pacientes) en comparaci√≥n con ATV/ RTV, un porcentaje mayor de pacientes en el grupo de ATV/ COBI desarrollaron ictericia (18,8% vs. 14,6%), n√°useas (16,8% vs. 15,6%), hiperbilirrubinemia (10,9% vs. 9,0%) e infecci√≥n del tracto respiratorio (10,2% vs. 8,0%), mientras que se notificaron en un porcentaje inferior en el grupo de ATV/ COBI diarrea (15% vs. 21,2%), dolor de cabeza (10,4% vs. 14,3%), nasofaringitis (9,4% vs. 14,9%) e ictericia ocular (17,3 vs. 18%). La mayor√≠a de las reacciones adversas fueron de leves o moderadas (grado 1 o 2). Las reacciones adversas graves (grados 3 y 4) fueron mayores con ATV/ COBI (17,8% vs. 13,3%), principalmente alteraciones hetatobiliares (6,3% vs. 4,5%9 e hiperbilirrubinemia (5,3% vs. 4,2%). Se suspendi√≥ el tratamiento con ATV/ COBI por reacciones adversas en el 6,9% de los pacientes, sin que se observase ninguna tendencia clara a abandonos debidos a reacciones adversas ni diferencias destacables entre los dos brazos de tratamiento.

Como consecuencia de las reacciones adversas renales observadas con la cuádruple combinación QUAD, se solicitó la realización de un estudio (GS-US-236-0130) en voluntarios sanos para examinar el efecto de cinco tratamientos (COBI, TDF, COBI/TDF, QUAD y placebo) sobre la función renal. Este estudio mostró que QUAD tenía el mayor efecto sobre la tasa de filtración glomerular (eGFR) y los datos de seguimiento indicaron que, pasados 30 días de la finalización del tratamiento, la función renal no se había recuperado completamente. En comparación con la función renal basal, el efecto más marcado sobre la función renal se observó en los brazos de QUAD y COBI/ TDF.

Por otro lado, los datos precl√≠nicos sugieren que emtricitabina, cobicistat y elvitegravir no afectan a la citotoxicidad de tenofovir en las c√©lulas del t√ļbulo renal proximal y que cobicistat no tiene ning√ļn efecto sobre la acumulaci√≥n de TDF en tejido cortical renal aislado. En el estudio GS-US-216-0114 se observa una tendencia al incremento de los valores de creatinina s√©rica con cobicistat. Sin embargo, no se observaron aumentos del valor inicial por encima de0,4 mg/ dL y generalmente se producen al inicio del tratamiento, estabiliz√°ndose posteriormente. En cualquier caso, no se puede descartar un potencial efecto aditivo de TDF y COBI sobre lafunci√≥n renal.

Los datos de los estudios farmacocinéticos de cobicistat en voluntarios (GS-US-236-0118 y GS US 216 0124) muestran que no es necesaria ninguna precaución especial en pacientes con insuficiencia renal excepto en aquellos pacientes que tengan un aclaramiento de creatinina inferior a 70 mL/ min y se vayan a administrar en combinación con medicamentos que sí requieran un ajuste de dosis en función del aclaramiento de creatinina, debido a la ausencia de datos en estos pacientes.

En comparaci√≥n con RTV, en los estudios de fase II y III no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en relaci√≥n con las reacciones adversas graves notificadas, las reacciones adversas renales de inter√©s o en el n√ļmero de abandonos debido a una reacci√≥n adversa renal (7).

En cuanto a la eGFR, tambi√©n hay una tendencia a un efecto mayor con COBI vs. RTV. El cambio medio en la eGFR despu√©s de48 semanas de tratamiento fue de 13,4 ¬Ī 15,2 mL /min en el brazo de ATV/ COBI y 8,7 ¬Ī 14,5 mL/ min en el brazo de AV/ RTV.

En el ensayo GS-US-216-0114, un 97,7% de pacientes en el brazo de ATV/ COBI vs. 97,4% en el brazo de ATV/ RTV desarrollaron hiperbilirrubinemia (>1 x LSN). Sin embargo, un mayor porcentaje de sujetos en el grupo COBI presentó aumentos en la bilirrubina total (>2 x LSN) que aquellos en el grupo de RTV (85,7% vs. 77,7%). Los abandonos debido a reacciones adversas relacionadas con la bilirrubina fueron (4,9% vs. 3,4%). Se notificóun aumento de >3 x ULN en ALT o AST en el 12% de los pacientes tratados con ATV/ COBI y en el 8,7% de los pacientes tratados con ATV/ RTV.

Las dislipemias son muy frecuentes en los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral (TAR) y se asocian preferentemente con el uso de determinados medicamentos, entre ellos los IP. El aumento medio desde el inicio hasta la semana 48 de LDL y HDL fue comparable en los dos grupos. Tampoco se observaron diferencias clínicamente relevantes desde el inicio hasta la semana 48 en los valores medios de glucosa en ayunas.

DISCUSI√ďN

Cobicistat, un inhibidor selectivo de las enzimas del citocromo CYP3A que carece de actividad antirretroviral, se presenta como un nuevo potenciador farmacocinético. La inhibición del metabolismo mediado por el citocromo CYP3A aumenta la exposición sistémica de los sustratos de este enzima, tales como atazanavir o darunavir, que tienen una biodisponibilidad oral limitada y una vida media corta, debido a su metabolización por CYP3A.

La evaluaci√≥n de la eficacia de cobicistat como potenciador de atazanavir se basa principalmente en los datos del estudio de fase III ambos formado parte de un r√©gimen TAR en pacientes na√Įve con VIH y completamente sensibles a los medicamentos utilizados. Los resultados del an√°lisis principal demuestran la no inferioridad de esta combinaci√≥n frente a atazanavir potenciado con RTV. La no inferioridad se demostr√≥ tambi√©n en los diferentes an√°lisis secundarios (96 semanas, porcentaje de pacientes < 50 copias, TLOVR, recuento CD4, etc√©tera). En el an√°lisis de los fracasos virol√≥gicos del principal ensayo cl√≠nico se observ√≥ que no se desarrollaron resistencias genot√≠picas en ninguno de los dos grupos a atazanavir.

Para DRV/ COBI no existen datos de eficacia comparativa y su uso en combinaci√≥n con cobicistat se basa √ļnicamente en un perfil farmacocin√©tico comparable con DRV/ RTV cuando darunavir se administra una vez al d√≠a. En el estudio GS-US-216-0115, mientras que para la Cmax y la AUC se demostr√≥ una exposici√≥n bioequivalente, la Ctau fue un 30% menor en DRV/ COBI vs. DRV/RTV. En base a los an√°lisis farmacol√≥gicos presentados, y si se compara con los datos farmacocin√©ticos obtenidos en estudios de eficacia de DRV/ RTV anteriores (8), no ser√≠a esperable que √©sta diferencia tuviera relevancia cl√≠nica. Los resultados del an√°lisis intermedio del ensayo cl√≠nico de fase IIIb abierto soportan esta conclusi√≥n. Sin embargo, estos datos son preliminares y no es posible sacar conclusiones definitivas.

Aunque a partir de los datos del estudio GS-US-216-0115 podr√≠a asumirse que la respuesta virol√≥gica de DRV/ COBI administrado dos veces al d√≠a en pacientes na√Įve podr√≠a ser comparable a la de DRV/ RTV dos veces al d√≠a, esto no est√° demostrado. Por tanto, hasta disponer de datos adicionales, el uso de este medicamento debe contemplarse √ļnica y exclusivamente con darunavir una vez al d√≠a y consecuentemente, √ļnicamente en las poblaciones en las que se recomienda la administraci√≥n de darunavir una vez al d√≠a.

Cobicistat como agente potenciador independiente sólo se ha estudiado en combinación con atazanavir y darunavir y, en ausencia de datos adicionales, no se puede recomendar su uso con otros inhibidores de la proteasa.

Cobicistat no debe utilizarse co-administrado con atazanavir o darunavir en combinación con otro agente antirretroviral que requiera potenciación farmacológica para alcanzar las concentraciones plasmáticas terapéuticas deseadas por medio de la co-administración con un inhibidor de CYP3A (4). No se han establecido ni la eficacia ni las recomendaciones de dosificación para tales combinaciones por lo que la co-administración puedeproducir una disminución de las concentraciones plasmáticas de atazanavir, darunavir y/ o el resto de agentes que requieran una potenciación farmacológica, lo que conduciría a una pérdida de la actividad antiviral y el desarrollo de la resistencia a ARV.

En cuanto a la seguridad, los datos no indican nuevos problemas respecto al uso de cobicistat (7). Sin embargo, aunque no hay motivos para contraindicar su uso en combinaci√≥n con tenofovir, sigue existiendo cierto grado de incertidumbre en cuanto a los posibles efectos combinados de tenofovir y cobicistat sobre la funci√≥n renal. Por tanto, esta informaci√≥n ha quedado reflejada en la ficha t√©cnica y se ha a√Īadido la informaci√≥n necesaria que permita la identificaci√≥n precoz de los pacientes con riesgo de desarrollar toxicidad renal cuando se utilice en combinaci√≥n con tenofovir.

Los datos disponibles apuntan también a un ligero exceso de hiperbilirrubinemia y aumento de transaminasas con ATV/ COBI vs. ATV/ RTV. Por tanto se han introducido medidas específicas en el plan de prevención de riesgos para monitorizar la función hepática.

Cobicistat act√ļa de forma selectiva sobre el CYP3A4, lo que te√≥ricamente reducir√≠a el riesgo de potenciales interacciones con un n√ļmero elevado de medicamentos, como se ha descrito para ritonavir (9). Sin embargo, esto es una ventaja te√≥rica que no ha sido formalmente demostrada, mientras que RTV tiene una amplia experiencia de uso en la pr√°ctica cl√≠nica. Al carecer cobicistat de actividad antiviral, otra potencial ventaja ser√≠a un menor riesgo de desarrollo de resistencias, si bien de nuevo esta ventaja no ha sido formalmente demostrada.

CONCLUSI√ďN

En base a la evidencia disponible, cobicistat se considera una alternativa terapéutica a ritonavir para su uso como potenciador de darunavir o atazanavir.

Debe destacarse la extensa evidencia, la amplia experiencia de uso de ritonavir en la práctica clínica y la dificultad de identificar una población de pacientes en la que ritonavir no se pueda utilizar.

Se necesitan m√°s estudios para determinar si cobicistat es una buena alternativa a ritonavir en mujeres embarazadas, ni√Īos, personas mayores y pacientes co-infectados.

CONSIDERACIONES FINALES DELGCPT

Dado que no se han encontrado diferencias clínicamente relevantes entre la eficacia y seguridad del medicamento evaluado y sus alternativas, la elección entre ellos se basará fundamentalmente en criterios de eficiencia.

REFERENCIAS

1. Global Report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic2012

2. Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2013)

3. Knobel H, Polo R, Escobar I (Coordinadores). Recomendaciones Gesida/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral (Actualización junio de 2008).

4. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services.

5. European Public Assessment Report Stribild¬ģ. En:http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/002574/WC500144274.pdf

6. European Public Assessment Report Tybost¬ģ. En:http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/002572/WC500153016.pdf

7. JE Gallant, E Koenig, J Andrade-Villanueva, et al. Cobicistat Versus Ritonavir as a Pharmacoenhancer of Atazanavir Plus Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate in Treatment-Naive HIV Type 1-Infected Patients: Week 48 Results. Journal of Infectious Diseases 208(1):32-39. July 1, 2013.

8. European Public Assessment Report [email protected] En:http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Assessment_Report_-_Variation/human/000707/WC500153302.pdf

9. Mathias AA, German P, Murray BP, et al . Pharmacokinetics and pharmacodynamics of GS-9350: a novel pharmacokinetic enhancer without anti-HIV activity. Clin Pharmacol Ther2010;87:322-9.

GRUPO DE EXPERTOS

(por orden alfabético)

Agencia Espa√Īola de Medicamentos y Productos Sanitarios

Juan Berenguer
Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH del Hospital GregorioMara√Ī√≥n. Madrid.

Juan Gonz√°lez
Jefe de Sección Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas delHospital Universitario La Paz. Madrid.

Grupo de Posicionamiento Farmacoterapéutico de La Rioja

Grupo Técnico de Utilidad de Medicamentos de la Comunidad de Madrid

Mar√≠a Jes√ļs T√©llez
Unidad VIH Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Miguel √Āngel von Wichmann
Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Donostia. PaísVasco.

Todos los expertos han realizado una declaración de conflictos de interés.

El Laboratorio Titular, la Sociedad Espa√Īola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog√≠a Cl√≠nica, y la Sociedad Espa√Īola Interdisciplinaria del SIDA han tenido oportunidad de enviar comentarios al documento, si bien el texto final es el adoptado por el GCPT.

Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.