Infección por el virus de la hepatitis C
Informe de Posicionamiento Terapéutico de glecaprevir/pibrentasvir (Maviret®) en hepatitis C


INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAP√ČUTICO

Informe de Posicionamiento Terap√©utico de glecaprevir/pibrentasvir (Maviret¬ģ) en hepatitis C

IPT, 8/2018. V1

Fecha de publicación: 12 de marzo de 2018†

GLECAPREVIR/PIBRENTASVIR(MAVIRET¬ģ)

Pese a los recientes avances en el tratamiento de la infecci√≥n por el virus de la hepatitis C (VHC), √©sta sigue constituyendo un importante problema de salud. En Espa√Īa, las cifras previas a la introducci√≥n de los nuevos tratamientos con antivirales de acci√≥n directa establec√≠an una prevalencia de alrededor del 1% de la poblaci√≥n, la mayor√≠a por genotipo 1. Se calcula que s√≥lo un 40% de los infectados en nuestro pa√≠s est√° diagnosticado y, de estos, s√≥lo el 50% recibe atenci√≥n especializada. Siguen detect√°ndose nuevos casos de adquisici√≥n de la enfermedad, sobre todo entre j√≥venes y adictos a drogas por v√≠a parenteral. Igualmente, asistimos a un fen√≥meno relativamente nuevo, como es el de la reinfecci√≥n tras curaci√≥n (1). Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona en un n√ļmero significativo de casos a cirrosis y sus complicaciones (15-30%), como insuficiencia hep√°tica, carcinoma hepatocelular y muerte. En la actualidad, la hepatitis C sigue siendo la principal causa de trasplante hep√°tico en nuestro medio. La elecci√≥n del tratamiento m√°s adecuado para cada paciente, depender√° de la situaci√≥n cl√≠nica del mismo, la presencia de comorbilidades y tratamientos concomitantes, la evaluaci√≥n del da√Īo hep√°tico y el genotipo/subtipo viral, as√≠ como de la eficiencia de las distintas opciones terap√©uticas. En la actualidad, las terapias de referencia para la hepatitis cr√≥nica C son los antivirales de acci√≥n directa (AAD) en pautas libres de interfer√≥n. Hay 3 clases diferentes de AAD: los inhibidores de proteasa NS3/4A (simeprevir (SMV), paritaprevir (PTV) y grazoprevir (GZR), voxilaprevir (VOX)), inhibidores de NS5A (daclatasvir (DCV), ledipasvir (LDV), ombitasvir (OBV), velpatasvir (VEL) y elbasvir (EBV)) y los inhibidores de la polimerasa NS5B (sofosbuvir (SOF), dasabuvir (DSV)). Todas estas nuevas mol√©culas se han estudiado en diversas combinaciones entre s√≠, con o sin ribavirina (RBV) y con distintas duraciones de tratamiento. En general las pautas libres de interfer√≥n muestran elevados porcentajes de respuesta viral sostenida (RVS), en la mayor√≠a de los casos superiores al 90%, consistente tanto en los estudios como en pr√°ctica cl√≠nica real (2). El objetivo del tratamiento es la RVS, la cual se asocia a importantes beneficios cl√≠nicos, histol√≥gicos y pron√≥sticos para los pacientes. Los reg√≠menes recientemente aprobados siguen presentando algunas limitaciones, como son porcentajes de curaci√≥n a√ļn insuficientes en algunos subgrupos, necesidad en ocasiones de asociar RBV y/o usar pautas m√°s prolongadas de tratamiento, o su aplicabilidad en pacientes con insuficiencia renal, as√≠ como la eficacia de estos tratamientos en pacientes previamente tratados con pautas libres de interfer√≥n.

Por lo tanto, la introducción de nuevas opciones terapéuticas contribuye a mejorar nuestra capacidad de respuesta frente a esta enfermedad con el objetivo final de su erradicación completa.

Glecaprevir/pibrentasvir (GLE/PIB) ha sido autorizado para el tratamiento de hepatitis C crónica en adultos (3). Es una combinación a dosis fija formada por 100 mg de GLE y 40 mg de PIB.La pauta posológica recomendada es 300 mg/120 mg (tres comprimidos de 100 mg/40 mg) administrados por vía oral una vez al día, junto con alimentos.Tratamiento y duración recomendada para todos los genotipos (3) (tablas 1 y 2):

Tabla 1. Duraci√≥n recomendada para pacientes na√Įve

GenotipoDuración de tratamiento
Sin cirrosisCon cirrosis
Todos los genotipos8 semanas12 semanas

Tabla 2. Duraci√≥n recomendada para pacientes con fracaso previo a terapia con peg-IFN + RBV ¬Ī SOF, o SOF + RBV

GenotipoDuración de tratamiento
Sin cirrosisCon cirrosis
Genotipos 1,2,4-38 semanas12 semanas
Genotipo 316 semanas16 semanas

Esta combinación no está recomendada en pacientes que han fracasado a combinaciones de AAD salvo que exista un estudio de resistencia que soporte su uso

Farmacología
Maviret¬ģ combina dos antivirales de acci√≥n directa, glecaprevir y pibrentasvir, con actividad frente a todos los genotipos de VHC (pangenot√≠pico).

Glecaprevir (GLE) es un inhibidor pangenotípico de la proteasa de NS3/4A del VHC y que es esencial para la replicación viral. Pibrentasvir (PIB) es un inhibidor pangenotípico del NS5A del VHC, esencial para la replicación del ARN viral y el ensamblaje del virión.GLE y PIB se excretan fundamentalmente en heces y su aclaramiento renal es insignificante, con una detección en orina inferior al 1%. En pacientes con enfermedad renal terminal con o sin diálisis se observó un aumento del AUC de GLE y PIB del 86% y56% respectivamente, aunque estos cambios no fueron clínicamente significativos.

La farmacocinética de GLE y PIB (a dosis superiores a 120 mg) es no-lineal, posiblemente relacionada con una saturación de los transportadores de eflujo. Ambos principios activos son inhibidores de la glicoproteína P (gpP), de la proteína de resistencia de cáncer de mama (PRCM) y del polipéptido transportador de aniones orgánicos (PTAO) 1B1/3. La administración concomitante de GLE/PIB con medicamentos que son sustratos de estos transportadores puede aumentar la exposición a dichos medicamentos (p.ej.digoxina, dabigatrán y estatinas).

Está contraindicado el uso concomitante con medicamentos que contienen atazanavir, atorvastatina, simvastatina, dabigatrán, etinilestradiol e inductores potentes de la gp-P y el CYP3A (p. ej. rifampicina, carbamazepina, hierba de San Juan [Hypericum perforatum], fenobarbital, fenitoína y primidona)

Se recomienda consultar en la ficha técnica para detalles de las interacciones.

Eficacia
El desarrollo cl√≠nico de GLE/PIB incluy√≥ datos de eficacia y seguridad de siete estudios fase III (4-9) y cuatro estudios de soporte fase II (10-18) realizados en una poblaci√≥n variada, que incluy√≥ pacientes con diferentes genotipos, tanto na√Įve como pretratados, con y sin cirrosis (compensada) tal y como se muestra en la tabla 3.

Tabla 3. Resumen de los principales estudios con GLE/PIB (excluidos con RBV y dosis< a la autorizada)

EstudioPoblaci√≥nGrupos del estudio (n√ļmero de pacientes)
Estudios Fase III
ENDURANCE-1
N=703
Genotipo 1 - VHC ¬Ī VIH
- Na√Įve o pretratados*
- Sin cirrosis

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 8sem (n=351)

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 12sem (n=352)

ENDURANCE-2
N=302
Genotipo 2 - Na√Įve o pretratados*
- Sin cirrosis

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 12sem (n=202)

PLACEBO 12 sem (n=100)

ENDURANCE-3
N=505
Genotipo 3 - Na√Įve
- Sin cirrosis

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 8(n=157) ó 12 sem (n=233)

SOF/DCV 400 mg/60 mg, 12sem (n=115)

ENDURANCE-4
N=121
Genotipos 4, 5 y 6 - Na√Įve o pretratados*
- Sin cirrosis

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 12 sem (n=121)

EXPEDITION-1
N=146
Genotipos 1, 2, 4, 5 y 6 - Na√Įve o pretratados
- Con cirrosis compensada

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 12 sem (n=146)

EXPEDITION-2
N=153

Genotipos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 Coinfección VHC/VIH

Naive o pretratados*

Cirrosis compensada permitida (10%)

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 8sem para pacientes sin cirrosis(n=137)

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 12sem para pacientes cirróticos(n=16)

EXPEDITION-4
N=104
Genotipos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 - Na√Įve o pretratados*
- 19% con cirrosis (n=20)
- Insuficiencia renal estadios4 y 5 (incluye pacientes endi√°lisis).
GLE/PIB 300 mg/120 mg, 12 sem (n=104)
Estudios Fase II
SURVEYOR-I
N=66
Genotipos 1, 4, 5 y 6 - Na√Įve o pretratados*
- Sin cirrosis

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 8 sem (n=34 Genotipo 1)

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 12 sem (n=32 Genotipos 4, 5 y 6)

SURVEYOR-II
(Partes 1+2)

N=190 (284) en la publicación
Genotipos 2 y 3
- Na√Įve o pretratados*
- Con cirrosis (n=55 (30con Genotipo 3)
GLE/PIB 300 mg/120 mg, 8sem; GLE/PIB 300 mg/120 mg,12 sem; GLE/PIB 300 mg/120mg, 16 sem
SURVEYOR-II
(Partes 3)

N=134
Genotipo 3
- Na√Įve con cirrosis (n=40)o pretratados* con (n=47)o sin cirrosis

GLE/PIB 300 mg/120 mg 12 sem (n=62 pretratados sincirrosis o na√Įve con cirrosis)

GLE/PIB 300 mg/120 mg, 16sem (n=69 pretratados con o sincirrosis)

SURVEYOR-II
N=203
Genotipos 2, 4, 5 y 6
- Na√Įve o pretratados*
- Sin cirrosis

Para Genotipo 2
GLE/PIB 300 mg/120 mg 8sem ( n=199); GLE/PIB 300mg/120 mg 12 sem (n=25)

Para Genotipos 4, 5 y 6
GLE/PIB 300 mg/120 mg 8sem (n=58)

MAGELLAN-1
N=113
Genotipos 1 y 4
- Pretratados coninhibidores de la NS5A y/oinhibidores de la proteasa
- Con cirrosis (23%, n=26)
GLE/PIB 300 mg/120 mg, 16sem (n=47)
MAGELLAN-2
N=100
GT1,2,3,4,5,6 - Na√Įve o pretratados*(salvo GT3 solo na√Įve)
- Sin cirrosis
- Post-trasplante hep√°tico(n=80) o renal (n=20)
GLE/PIB 12 sem

*Pretratados con reg√≠menes con IFN, peg-IFN, RBV ¬ĪSOF

Los principales estudios se realizaron en pacientes sin cirrosis, tanto na√Įve como pacientes pre-tratados con peg-interfer√≥n (peg- IFN) + RBV (PR), y algunos con peg-IFN + RBV + SOF (PRS) o SOF + RBV.

Adem√°s se incluy√≥ una peque√Īa muestra de pacientes pretratados con AAD en el estudio MAGELLAN-1 (todos genotipo1 excepto 4 pacientes con genotipo 4). En la fase de desarrollo, se incluy√≥ un grupo de pacientes coinfectados con VIH en el ENDURANCE-1 y EXPEDITION 2, y tambi√©n se realiz√≥ un estudio exclusivamente con pacientes cirr√≥ticos compensados(EXPEDITION-1) y otro con insuficiencia renal cr√≥nica(EXPEDITION-4).

Se armonizaron los criterios de inclusión y exclusión en la mayoría de los estudios, sin límite superior para la edad o el índice de masa corporal (IMC), como se muestra en la siguiente tabla (tabla4):

Tabla 4. Criterios de inclusión y exclusión en los estudios con GLE/PIB

Criterios de InclusiónCriterios de Exclusión
Hombre o mujer, mayor de 18 a√ĪosAnticuerpos anti-VHC positivos y carga viral plasm√°tica VHC ARN ‚Č• 1.000UI/mL en el momento de inclusi√≥nVHC cr√≥nica definida por una de las siguientes:Anticuerpos anti-VHC positivos o VHC ARN detectable en los 6 meses anteriores al cribadoBiopsia hep√°tica indicativa de infecci√≥n por VHC cr√≥nica, fibroscan o marcadores bioqu√≠micosALT elevada durante al menos 6 meses anteriores al cribadoIMC ‚Č• 18 kg/m2en el momento del cribadoFirma de un consentimiento informado Capaz de entender y adherirse al esquema del estudioHistoria de alergia o sensibilidad a alguno de los excipientes del f√°rmaco de estudioHBsAg positivo (para todos los estudios) o anticuerpo anti-VIH-1 positivo (excepto Endurance-1 y EXPEDITION2)Mujeres embarazadas o con intenci√≥n de quedarse embarazadas o madres lactantes, as√≠ como hombres cuyas mujeres est√©n embarazadas o con intenci√≥n de quedarse embarazadas durante el periodo de estudioInfecci√≥n por m√°s de un genotipo deVHCEnfermedad hep√°tica por otra causa diferente a la infecci√≥n cr√≥nica por VHCTratamiento con GLE/PIB inadecuado para el paciente por cualquier motivo seg√ļn criterio del investigadorChild-Pugh B o C o historia de enfermedad hep√°tica descompensadaPlaquetas < 60.000 y <90.000 ¬ĶL en cirr√≥ticos y no cirr√≥ticos respectivamente, hemoglobina < l√≠mite inferior de normalidad y alb√ļmina < 2,8 g/dl (EPAR 68)

* Endurance 1,2,3 y 4; Expedition1 y 4; Magellan 1 (parte1y2); Surveyor 1 (parte2) y Surveyor-2 (parte 1 y 2, y parcialmente las 3 y 4)

La variable principal para determinar la tasa de curación del VHC en todos los ensayos fue la respuesta virológica sostenida (RVS12), definida como niveles de ARN del VHC inferiores al límite inferior de cuantificación (LIC) (15 UI/ml) a las 12 semanas después de la finalización del tratamiento (en SURVEYOR 1 y 2, LIC<25UI). Las variables secundarias fueron el fracaso virológico durante el tratamiento (FVDT) y la recaída post-tratamiento. Se considera fracaso virológico (FV) la suma de ambas variables.

Las principales características demográficas de la población de los estudios de fase II y III están resumidas en la tabla 5 y las características basales de la población para la infección por VHC en la tabla 6.

Tabla 5. Características demográficas de la población

CaracterísticasGenotipo 1
N = 998
Genotipo 2
N = 466
Genotipo 3
N = 643
Genotipo 4
N = 182
Genotipo 5
N = 32
Genotipo 6
N = 48
Fase 2 y 3
N = 2369
Sexo, n(%)

Hombre
Mujer

544 (54,5)
454 (45,5)

234 (50,2)
232 (49,8)

375 (58,3)
268 (41,7)

120 (65,9)
62 (34,1)

18 (56,3)
14 (43,8)

27 (56,3)
21 (43,8)

1318 (55,6)
1051 (44,4)

Raza, n(%)

Cauc√°sico
No cauc√°sico

825 (82.7)
173 (17,3)

825 (82.7)
116 (24,9)

564 (87,7)
79 (12,3)

133 (73,3)
49 (26,7)

21 (72,4)
8 (25)

5 (10,4)
43 (89,6)

1898 (80,2)
471 (19,8)

Región geográfica, n(%)

Norteamérica
Europa
Resto del Mundo

325 (32,6)
464 (46,5)
209 (209)

209 (209)
109 (23,4)
97 (20,8)

289 (44,9)
190 (29,5)
164 (25,5)

64 (35,2)
100 (54,9)
18 (9,9)

4 (12,5)
15 (46,9)
13 (40,6)

22 (45,8)
13 (27,1)
13 (27,1)

694 (40,7)
891 (37,6)
514 (21,7)

Edad, a√Īos

Categor√≠a de edad, a√Īos

Mediana
Min-Max

< 65
‚Č• 65
< 75
‚Č• 75

54,0
19,0-84,0

856 (85,8)
142 (14,2)
974 (97,6)
24 (2,4)

58,0
21,0-88,0

358 (76,8)
108 (23,2)
451 (96,8)
15 (3,2)

51,0
20,0-76,0

606 (94,2)
37 (5,8)
642 (99,8)
1 (0,2)

55,0
19,0-83,0

158 (86,8)
24 (13,2)
178 (97,8)
4 (2,2)

59,5
20,0-75,0

20 (62,5)
12 (37,5)
30 (93,8)
2 (6,3)

53,0
32,0-75,0

43 (89,6)
5 (10,4)
47 (97,9)
1 (2,1)

54,0
19,0-88,0

2.041 (86,2)
2.041 (86,2)
2.322 (98,0)
47 (2,0)

IMC, kg/m2

Mediana
Min-Max

25,8
18,0-55,4

26,4
17,4-65,7

26,1
17,4-51,0

26,2
18,2-49,0

28,3
19,8-43,5

22,7
17,3-31,6

25,9
17,3-65,7

Tabla 6. Características basales de la población para VHC

VariableGenotypePhase 2 and 3
Analysis
GT1
N = 998
GT2
N = 466
GT3
N = 643
GT4
N = 182
GT5
N = 32
GT6
N = 48

Prior HCV medication history, n(%)
TN
TE

  • P/R- or SOF/R- experienced
  • P/R-experienced
  • SOF/R-experienced
  • PI- experienced
  • NS5A inhibitor-experienced

561 (56,2)
437 (43,8)

328 (32,9)
318 (31,9)
10 (1,0)
72 (7,2)
72 (7,2)

369 (79,2)
97 (20,8)

97 (20,8)
80 (17,2)
17 (3,6)
0
0

521 (81,0)
122 (19,0)

122 (19,0)
80 (12,4)
42 (6,5)
0
0

122 (67,0)
60 (33,0)

56 (30,8)
55 (30,2)
1 (0,5)
3 (1,6)
3 (1,6)

26 (81,3)
6 (18,8)

6 (18,8)
6 (18,8)
0
0
0

41 (85,4)
7 (14,6)

7 (14,6)
7 (14,6)
0
0
0

1640 (69,2)
729 (30,8)

616 (26,0)
546 (23,0)
70 (3,0)
75 (3,2)
75 (3,2)

Cirrhotic status, n(%)

  • Yes
  • No

126 (12,6)
872 (87,4)

35 (7,5)
431 (92,5)

116 (18,0)
527 (82,0)

22 (12,1)
160 (87,9)

2 (6,3)
30 (93,8)

7 (14,6)
41 (85,4)

308 (13,0)
2061 (87,0)

Baseline fibrosis stage

  • P0-P1
  • P2
  • P3
  • P4
  • Missing

714 (71,8)
68 (6,8)
87 (8,8)
125 (12,6)
4

341 (73,2)
40 (8,6)
51 (10,9)
34 (7,3)
0

409 (63,6)
40 (6,2)
79 (12,3)
115 (17,9)
0

131 (72,4)
11 (6,1)
19 (10,5)
20 (11,0)
1

23 (71,9)
5 (15,6)
2 (6,3)
2 (6,3)
0

33 (68,8)
1 (2,1)
7 (14,6)
7 (14,6)
0

1651 (69,8)
165 (7,0)
245 (10,4)
303 (12,8)
5

Chronic kidney disease stages 4 and 5, n(%)

  • Yes
  • No

55 (5,5)
943 (94,5)

16 (3,4)
450 (96,6)

11 (1,7)
632 (98,3)

20 (11,0)
162 (89,0)

1 (3,1)
31 (96,9)

1 (2,1)
47 (97,9)

104 (4,4)
2265 (95,6)

BASELINE HCV RNA LEVEL (IU/ML)

  • < 1,000,000
  • ‚Č• 1,000,000

BASELINE HCV RNA LEVEL (IU/ML)

  • < 6,000,000
  • ‚Č• 6,000,000

BASELINE HCV RNA LEVEL (IU/ML)

  • < 10,000,000
  • ‚Č• 10,000,000

422 (42,3)
576 (57,7)

854 (85,6)
144 (14,4)

941 (94,3)
57 (5,7)

153 (32,8)
313 (67,2)

303 (65,0)
163 (35,0)

376 (80,7)
90 (19,3)

226 (41,4)
377 (58,6)

478 (74,3)
165 (25,7)

545 (84,9)
98 (15,2)

97 (53,3)
85 (46,7)

168 (92,3)
14 (7,7)

179 (98,4)
3 (1,6)

14 (43,9)
18 (56,3)

27 (84,4)
5 (15,6)

32 (100)
0

10 (20,9)
38 (79,2)

22 (45,8)
26 (54,2)

32 (66,7)
16 (33,3)

962 (40,6)
1407 (59,4)

1852 (78,2)
517 (21,8)

2105 (88,9)
264 (11,1)

Adultos infectados por el VHC genotipos 1, 2, 4, 5 y 6

Los resultados para estos genotipos se recogen de los estudiosENDURANCE-1, -2, -4, SURVEYOR-1, -2, y EXPEDITION-1 y 4.Las tasas de FVDT y recaídas de estos estudios se recogen en laTabla 7.

Tabla 7. RVS12 (ITT) en pacientes sin tratamiento previo o tratados previamente1 con peginterferón, ribavirina y/o sofosbuvir con infección por el VHC de los genotipos 1, 2, 4, 5 y 6 que recibieron el tratamiento con la duración recomendada (datos agrupados de los estudios ENDURANCE-1, -2, -4, SURVEYOR-1, -2, y EXPEDITION-1 y -4)

Genotipo 12Genotipo 2Genotipo 4Genotipo 5Genotipo 6
RVS12 en pacientes sin cirrosis
8 semanas99,0 % (383/387)98,0 % (193/197)93,5 % (43/46)100 % (2/2)90,0 % (9/10)
Resultado en los pacientes sin RVS12
FV durante eltratamiento0,3 % (1/387)0 % (0/197)0 % (0/46)0 % (0/2)0 % (0/10)
Recidiva30 % (0/384)1,0 % (2/195)0 % (0/45)0 % (0/2)0 % (0/10)
Otro40,8 % (3/387)1,0 % (2/197)6,5 % (3/46)0 % (0/2)10 % (1/10)
RVS12 en pacientes con cirrosis
12 semanas97,0 % (98/101)100 % (35/35)100 % (20/20)100 % (2/2)100 % (7/7)
Resultado en los pacientes sin RVS12
FV durante eltratamiento0 % (0/101)0 % (0/35)0 % (0/20)0 % (0/2)0 % (0/7)
Recidiva31,0 % (1/98)0 % (0/35)0 % (0/19)0 % (0/2)0 % (0/7)
Otro42,0 % (2/101)0 % (0/35)0 % (0/20)0 % (0/2)0 % (0/7)

FV = fracaso virológico.

  1. El porcentaje de pacientes tratados previamente con PRS (peg-IFN/ribavirina/sofosbuvir) es del 35
  2. %, 14 %, 23 %, 0 % y 18 % de los genotipos 1, 2, 4, 5 y 6, respectivamente. Ninguno de los pacientes con el GT5 había recibido previamente PRS y 3 pacientes con el GT6 lo habían recibido antes.
  3. Incluidos 15 pacientes con coinfección por el VIH-1 (tratados durante 8 semanas).
  4. Se define la recidiva como una cantidad de ARN del VHC ‚Č• LIC tras la respuesta al final del tratamiento en los pacientes que lo completaron.
  5. Incluidos los pacientes que interrumpieron la participación debido a acontecimientos adversos, a la pérdida para el seguimiento o a la retirada del estudio.
  6. Se define la recidiva como ARN del VHC ‚Č• LIC tras tener respuesta al final del tratamiento en los pacientes que lo completaron.
  7. Incluidos los pacientes que interrumpieron la participación debido a acontecimientos adversos, a la pérdida del seguimiento o a la retirada del estudio.

En pacientes sin cirrosis, naive o pretratados con infecci√≥n cr√≥nica por VHC genotipos 1 y 2, GLE/PIB demostr√≥ no- inferioridad (margen de no inferioridad del 5%) frente a los controles hist√≥ricos en los estudios individuales (OBV/PTV/r + DSV¬Ī RBV o SOF/LDV durante 12 semanas en ENDURANCE-1 (ref RVS1291%), SOF+RBV en ENDURANCE-2 y SURVEYOR-II Parte 4 (Ref RVS1295%)).

En pacientes con genotipo 1 y sin cirrosis, de acuerdo al estudio ENDURANCE-1, la pauta de GLE/PIB 8 semanas (99,1%) demostró ser no inferior (margen de no inferioridad del 5%) frente a la pauta de 12 semanas (99,7%).

En el an√°lisis agrupado de los estudios de genotipo 1, s√≥lo un paciente en el brazo de 8 semanas de tratamiento present√≥ fracaso virol√≥gico y se observ√≥ un √ļnico caso de recidiva en genotipo 1 en un paciente cirr√≥tico tratado durante 12 semanas. En ambos se observ√≥ una sustituci√≥n de A156V en NS3 y Q30R/L31M/H58D en NS5A.

En el grupo de genotipo 2 (n=195), hubo dos reca√≠das en pacientes pretratados, tratados durante 8 semanas con estados de fibrosis F0/F1 y F3. El n√ļmero de pacientes con genotipos 4, 5 y 6 es limitado.

Adultos infectados por el VHC genotipo 3

La eficacia de GLE/PIB en pacientes con infección crónica por el VHC del genotipo 3 que no habían recibido tratamiento previo o habían recibido combinaciones con peg-IFN, RBV y/o SOF se mostró en los estudios clínicos ENDURANCE-3 (sin tratamiento previo y sin cirrosis) y SURVEYOR-2 parte 3 (con y sin cirrosis y/o con tratamiento previo) (ver tablas 8 y 9).

Tabla 8. RVS12 (ITT) en pacientes con infección por el virus del genotipo 3, sin tratamiento previo y sin cirrosis (ENDURANCE-3)

RVSMaviret 8 semanas
N = 157
Maviret 12 semanas
N = 233
Sofosbuvir + daclatasvir
12 semanas
N = 115
94,9 % (149/157)95,3 % (222/233)96,5 % (111/115)
Diferencia entre tratamientos -1,2 %;intervalo de confianza del 95 % (-5,6 % al 3,1 %)
Diferencia entre tratamientos -0,4 %;intervalo de confianza del 97,5 % (-5,4 % al 4,6 %)
Resultado en los pacientes sin RVS12
FV durante el tratamiento0,6 % (1/157)0,4 % (1/233)0 % (0/115)
FV durante el tratamiento0,6 % (1/157)0,4 % (1/233)0 % (0/115)
Recidiva13,3 % (5/150)1,4 % (3/222)0,9 % (1/114)
Otro21,3 % (2/157)3,0 % (7/233)3,0 % (7/233)

1 Se define la recidiva como ARN del VHC ‚Č• LIC tras tener respuesta al final del tratamiento en lospacientes que lo completaron.
2 Incluidos los pacientes que interrumpieron la participación debido a acontecimientos adversos, a lapérdida del seguimiento o a la retirada del estudio

En pacientes genotipo 3, naive y sin cirrosis, en el estudio ENDURANCE-3, se demostr√≥ la no-inferioridad (margen de no- inferioridad de -6%) de GLE/PIB 12 semanas frente a SOF+DCV 12 semanas, aunque la tasa de fracasos virol√≥gicos fue num√©ricamente superior en el brazo GLE/PIB (1,4-comparado con SOF+DCV (0,9%). Tambi√©n el tratamiento de 8 semanas con GLE/PIB result√≥ no inferior a 12 semanas de tratamiento, aunque tambi√©n el n√ļmero de reca√≠das fue superior en el grupo de 8 semanas (3,3%) respecto a12 semanas (1,4%).

Dos pacientes con fibrosis F3 recayeron tras 8 semanas de tratamiento, y ambos presentaban el polimorfismo A30K en el virus basal. Se observó una tendencia sin significación estadística hacia peores resultados de RVS12 en pacientes con fibrosis moderada a severa tratados durante 8 semanas (tabla 10). La carga viral inicial no pareció relevante para la eficacia del tratamiento (incluso en el de corta duración).

Tabla 9. RVS12 en pacientes con infección por el virus del genotipo 3, con o sin cirrosis, que recibieron el tratamiento con la duración recomendada (SURVEYOR-2 parte 3)

Sin tratamiento previo con cirrosisCon tratamiento previo con o sin cirrosis
MAVIRET12 semanas(N = 40)MAVIRET16 semanas(N = 69)
RVS97,5 % (39/40)95,7 % (66/69)
Resultado en los pacientes sin RVS12
FV durante el tratamiento0 % (0/40)1,4 % (1/69)
Recidiva10 % (0/39)2,9 % (2/68)
Otro22,5 % (1/40)0 % (0/69)
RVS por estado relativo a la cirrosis
Sin cirrosisND95,5 % (21/22)
Con cirrosis97,5 % (39/40)95,7 % (45/47)

1Se define la recidiva como ARN del VHC ‚Č• LIC tras tener respuesta al final del tratamiento en los pacientes que lo completaron.
2Incluidos los pacientes que interrumpieron la participación debido a acontecimientos adversos, a la pérdida del seguimiento o a la retirada del estudio.

Tabla 10. Respuesta viral (RVS12) por subgrupos en Endurance-3

Subgrupo12 semanas (A)
N = 233
8 semanas (C)Brazo C - Brazo A
(IC 95%)a
F0-F1192/201 (95,5)11/12 (91,7)2,0 (‚Äď3,0, 6,2)
F21/12 (91,7)6/8 (75,0)-16.7
F319/20 (95,0)24/27 (88,9)‚Äď6,1 (‚Äď23,5, 13,9)

Se observó que el tratamiento previo con peg-IFN o SOF teníaun impacto superior a la presencia de cirrosis en cuanto a laprobabilidad de alcanzar una RVS12 (tabla 11).

Tabla 11. Resumen de la eficacia de GLE/PIB en pacientes infectados con GT3 (Fases II/III)

n/N (%)
Na√Įvepreviamente tratados (peg- INF+RBV y/o SOF)
8 semanas12 semanas12 semanas16 semanas
Pacientes sin Cirrosis
RVS12177/186(95,2)258/270 (95,6)44/49 (89.8)21/22 (95,5)
FV durante eltratamiento1/186 (0,5)1/270 (0,4)1/49 (2.0)0/22
Recaída125/178 (2,8)3/257 (1,2)4/48 (8.3)1/22 (4,5)
Pacientes con Cirrosis
RVS1264/65 (98,5)48/51 (94,1)
FV durante eltratamiento0/651/51 (2,0)
Recaída120/642/50 (4,0)

La mayor proporción de recaídas se vio en pacientespreviamente tratados (peg-INF+RBV y/o SOF) sin cirrosis tratadosdurante 12 semanas (estudio SURVEYOR 2). El fracaso virológicoen los pacientes tratados durante 16 semanas fue bajo; se alcanzó94% (48/51) de RVS12 entre los pacientes con cirrosis que habíanfracasado a otras terapias previas (EPAR 91).

Resistencia
Polimorfismos basales en pacientes no tratados con AADexcepto sofosbuvir: los polimorfismos basales en los virus delgenotipo 1, 2, 4, 5 y 6 no tuvieron ning√ļn efecto sobre el resultadodel tratamiento.

En los pacientes GT3 que recibieron la pauta recomendada (n =309), los polimorfismos basales en NS5A (Y93H incluido) o NS3 notuvieron un impacto relevante sobre los resultados del tratamiento.Todos los pacientes (15/15) con Y93H y el 75% de los pacientes(15/20) con A30K en NS5A en la visita basal alcanzaron la RVS12.La prevalencia general de A30K e Y93H en la visita basal fue del6,5% y del 4,9%, respectivamente. La capacidad para evaluar el impacto de los polimorfismos basales en NS5A fue limitada en los pacientes no tratados previamente con cirrosis y en los pacientes tratados previamente, debido a la baja prevalencia de A30K (1,6%,2/128) o Y93H (3,9%, 5/128). Es posible que la mutación A30Ktenga un peso específico en la RVS.

Resistencia cruzada: En pacientes infectados por genotipos 1, 2, 4-6, el tratamiento previo con interferón, peg-IFN, RBV y/o SOF no pareció influir en un aumento de la resistencia cruzada (tabla 12).

Tabla 12. RVS12 en función del tratamiento previo, genotipo y duración de GLE/PIB en pacientes con infección por el VHC genotipos 1, 2, 4, 5 y 6

n/N(%)
GT1GT2GT4GT5GT6
Treatment Group8 weeks12 weeks8 weeks12 weeks8 weeks12 weeks8 weeks12 weeks8 weeks12 weeks
TN245/248
(98,8)
310/313
(99,0)
172/174
(98,9)
193/195
(99,0)
36/39
(92,3)
83/83
(100)
2/2
(100)
24/24
(100)
7/8
(87,5)
33/33
(100)
TE-PRS138/139
(99,3)
188/189
(99,5)
21/23
(91,3)
74/74
(100)
7/7
(100)
48/49
(98,0)
N/A6/6
(100)
2/2
(100)
5/5
(100)
TN+TE- PRS
All
383/387
(99,3)
498/502
(99,5)
193/197
(98,0)
267/269
(99,3)
43/46
(93,5)
131/132
(99,2)
2/2
(100)
30/30
(100)
9/10
(90)
38/38
(100)
Difference %
(8 week - 12-week)
95%
-0,7 (-2,1, 0.6)-1,4 (-4,4, 1.7)-5,6 (-14,1, 2.9)0,0 (-73,3, 73.3)-10,5 (-37,8, 16.9)

Estudios en pacientes que han fracasado a tratamiento previocon un régimen que incluye un inhibidor de NS5A y/o un Inhibidorde la Proteasa

Se estudi√≥ en 113 pacientes GT1 o GT4 (estudio MAGELLAN1,parte 2) tratados con GLE/PIB durante 12-16 semanas. La adici√≥nde RBV en pacientes GT1 sin cirrosis no mejor√≥ la eficacia. Lapresencia de polimorfismos en posiciones clave de amino√°cidos(para las clases NS3/4A y NS5) fue en torno al 15% en NS3 y 60%en NS5. Para aquellos pacientes tratados previamente coninhibidores del NS5A, se detect√≥ una sustituci√≥n en el 80%; en elcaso de tratamiento previo con NS3/4A, se detectaron sustitucionesclave en NS3 en el 20% de los casos. Aproximadamente el 30% delos pacientes no presentaron ning√ļn polimorfismo de base.

  • - Pacientes pre-tratados solo con inhibidores de la proteasa (NS5A-na√Įve) (n=35): la presencia de polimorfismos no tuvo ning√ļn impacto en la eficacia del tratamiento (RVS12 del 100%).
  • -Pacientes pre-tratados solo con inhibidores de NS5A (na√Įve a inhibidores de la proteasa) (n=36): se mantuvieron tasas altas de RVS12, con dos fracasos virol√≥gicos en el brazo de 12 semanas y un √ļnico caso en el grupo de tratamiento durante 16 semanas.
  • - Pacientes pre-tratados con inhibidores de NS5A e inhibidores de la proteasa (n=37): las menores tasas de RVS12(4/9) se observaron en pacientes con mutaciones en ambas dianas NS3 (posiciones 155, 156 y 168) y NS5A (posiciones 24, 28, 30, 31,58, 92, 93). La RVS12fue del 100% en aquellos que no presentaban mutaciones, tratados durante 12 o 16 semanas (7/7), o presentaban s√≥lo una (NS3 o NS5A) (9/9) tratados con GLE/PIB 16 semanas (tabla 13 y 14).

Tabla 13. RVS12en MAGELLAN-1 seg√ļn los porlimorfismos basales (BP) en el grupo de pacientes GT1

BP utilizando un margen de detección del 15% (población mITT-VF
GLE/PIB
12 weeks
GLE/PIB
16 weeks
NS5A -na√ĮveNS3 solo100(2/2)100(3/3)
NS5A solo100(2/2)100(3/3)
NS3+NS5A100(2/2)-
No BP100(17/17)100(6/6)
Na√Įve a inhibidores de la proteasaNS3 solo100(1/1)-
NS5A solo88,9(16/18)91,7(11/12)
NS3+NS5A--
No BP100(1/1)100(4/4)
Pre-tratados con inhibidores de NS5A e inhibidores de la proteasaNS3-100(1/1)
NS5A83,3(10/12)100(8/8)
NS3+NS5A60,0(3/5)25,0(1/4)
No BP100(4/4)100(3/3)

De los pacientes previamente tratados con inhibidores de NS3 y NS5A solamente un 25% (9/37) presenta mutaciones relevantes en ambas familias, con mayor riesgo de fracaso virológico y peores tasas de RVS12.

Tabla 14. RVS12 en pacientes pretratados con AAD

Tratamiento previo conAADGLE/PIB12 semanasGLE/PIB16 semanasTotal
RVS12n/N (%)
LDV + SOF11/12 (91,7)9/10 (90,0)20/22 (90,9)
OBV/PPTV/r +/- DSV+/- RBV6/7 (85,7)5/6 (83,3)11/13 (84,6)
SMV + SOF1/2 (50,0)3/3 (100,0)4/5 (80,0)
DCV + PR7/8 (87,5)7/7 (100,0)14/15 (93,3)
TVR or BOC + PR16/17 (94,1)9/9 (100,0)25/26 (96,2)
Varias pautas con AAD6/7 (85,7)4/6 (66,7)10/13 (76,9)
Otros11/13 (84,6)6/6 (100,0)17/19 (89,5)

Pacientes con insuficiencia renal
Se realiz√≥ un estudio fase III con pacientes GT1-6 con insuficiencia renal cr√≥nica estadios 4-5 (EXPEDITION-4). La distribuci√≥n por genotipos fue: GT1 (52%), GT4 (19%), GT2 (16%), GT3 (11%), GT5 y 6 (2%). Incluy√≥ pacientes na√Įve o pretratados con IFN (2 pacientes fueron pretratados con SOF). 82% estaban en di√°lisis. Se alcanz√≥ un RVS12(ITT) en el 98,1% de los pacientes (102/104). Ninguno experiment√≥ fracaso virol√≥gico durante el tratamiento o reca√≠da post-tratamiento.

Pacientes con trasplante renal o hep√°tico
Se realiz√≥ un estudio de fase II en 100 pacientes GT1-6 sin cirrosis con trasplante renal o hep√°tico tratados durante 12 semanas con GLE/PIB (MAGELLAN-2). Excepto en los pacientes GT3 (s√≥lo naive), la poblaci√≥n consisti√≥ en pacientes naive o pretratados con reg√≠menes con IFN, peg-IFN, RBV ¬Ī SOF. Todos recib√≠an tratamiento con inmunosupresores habituales. Se alcanz√≥ una RVS12(ITT) en el98% de los pacientes (98/100). Un paciente con GT3a experiment√≥reca√≠da a las 4 semanas post-tratamiento.

Pacientes coinfectados VHC/VIH
En el estudio ENDURANCE-1, se incluyeron 33 pacientes GT1 coinfectados con VIH y tratados con reg√≠menes con dolutegravir, raltegravir o rilpivirina. Todos alcanzaron una RVS12.En el estudio EXPEDITION-2 (19), se incluyeron 155 pacientes con genotipos 1-6, con 10% cirr√≥ticos, tratados durante 8 semanas los no cirr√≥ticos y durante 16 semanas los cirr√≥ticos. El dato global de RVS12 fue del 99% (150/151) (ITTm). En los no cirr√≥ticos, la RVS fue de 98%(150/153) y 94% en cirr√≥ticos (14/15). El √ļnico fallo virol√≥gico se produjo en 1 paciente cirr√≥tico genotipo3¬ł otro paciente genotipo2 sufri√≥ un ACVA. Se demostr√≥ no inferioridad respecto al 90% de eficacia de controles hist√≥ricos (tabla 15).

Tabla 15. Tasas de RVS12 preliminares en pacientes coinfectados VHC/VIH del estudio EXPEDITION-2

GenotipoSin Cirrosis
8 semanas
%(n/N)
Con Cirrosis
12 semanas
%(n/N)
1100%(87/87)100%(10/10)
2100%(9/9)--
3100%(21/21)75%(3/4)a
4100%(16/16)100%(1/1)
6100%(3/3)--
Total100%(136/136)93%(14/15)

a. Paciente na√Įve con fracaso virol√≥gico durante el tratamiento, pero historia de adherencia terap√©utica incompleta (85%).

An√°lisis de subgrupos
Los an√°lisis de subgrupos que mostraron diferencias significativas fueron el sexo (mejores tasas de RVS12en mujeres (98,7%) que en hombres (96,4%)), el nivel basal de ARN VHC (mejores tasas de RVS12en pacientes con ARN VHC <1 mill√≥n UI/ml (98,5%) frente a ‚Č• 1 mill√≥n UI/ml (96,6%)), el polimorfismo basal en NS3 (RVS12100%), NS5A (RVS1296%), NS3 y NS5A (RVS1261,1%) o ausencia de polimorfismos (RVS1298%) y la adherencia al tratamiento con AAD entre el 80-120% (RVS1297,8%) respecto a no adherentes (RVS1294%).

Seguridad
Se ha recogido la experiencia de seguridad en 2.265 pacientes tratados en estudios fase II-III, además de 104 pacientes con IRC que se analizaron de manera separada. En el total de la población había 288 pacientes con cirrosis compensada (Child Pugh A), y 33 pacientes co-infectados con VIH. El estudio EXPEDITION-2 incluye otros 153 pacientes adicionales coinfectados por VIH.

En el ensayo ENDURANCE-2, doble ciego frente a placebo, la tasa de efectos adversos fue similar entre GLE/PIB y placebo (65 y58%) y la de efectos adversos severos del 1% en ambos brazos. Enla rama de tratamiento fueron m√°s frecuentes los efectos adversos digestivos.

El perfil de seguridad de GLE/PIB fue en general aceptable, con pocas notificaciones de efectos adversos (EA) graves (2,9%) o muy graves (2,1%). Pocos pacientes (0,4%) interrumpieron el tratamiento debido a EAs.

Los EAs m√°s frecuentes (incidencia ‚Č• 10%) fueron fatiga y cefalea. Tambi√©n fueron frecuentes las alteraciones gastrointestinales tales como n√°useas, diarrea, distensi√≥n y dolor abdominal, e insomnio. Tambi√©n se notificaron reacciones de prurito (4,5%), pero con una frecuencia similar en todos los brazos de tratamiento, independientemente de si era GLE/PIB, SOF/DCV o placebo. La mayor√≠a fueron de intensidad moderada y no conllevaron interrupci√≥n de tratamiento.

Hubo 7 muertes en los estudios fase II/III, todos en el periodo post-tratamiento y fueron considerados como no relacionados con el f√°rmaco en estudio.

En total 48 pacientes (2,1%) experimentaron un efecto adverso grave, incluyendo neoplasias, infecciones e infestaciones, y lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos. Sin embargo sólo uno se consideró relacionado con el fármaco en estudio: un accidente isquémico transitorio (AIT) en el día 11 de tratamiento y posteriormente en el día 24 post-tratamiento. El paciente tenía factores de riesgo de AIT: obesidad, tabaquismo y alteraciones en el ritmo cardiaco. Seis pacientes (0,3%) desarrollaron carcinoma hepatocelular de novo durante el tratamiento o los 4 meses posteriores, pero no fue simultáneo con el fracaso virológico con GLE/PIB. No fue posible determinar la tasa de recurrencia de carcinoma hepatocelular al no haberse incluido en los estudios pacientes con historia previa de dicha patología.

El n√ļmero de alteraciones en los par√°metros anal√≠ticos grado 3-4 fue baja. El n√ļmero de elevaciones del ALT fue bajo y no pareci√≥ cl√≠nicamente relevante. Sin embargo no se puede descartar que GLE/PIB produzca un potencial da√Īo hep√°tico cuando se combina con otros f√°rmacos como etinilestradiol. La elevaci√≥n de la bilirrubina grado 1, grado 2 y grado 3 en los estudios fase II-III fue 6,8%, 2,3% y0,4% respectivamente, generalmente transitoria y asintom√°tica, y en la mayor parte de los casos ligada a una elevaci√≥n de la fracci√≥n indirecta de la bilirrubina por la inhibici√≥n de su metabolismo inducida por GLE. Ning√ļn paciente con hiperbilirrubinemia experiment√≥ ictericia, o signos cl√≠nicos o de laboratorio sugestivos de fallo hep√°tico. En comparaci√≥n con otros inhibidores de la proteasa NS3/4A previamente comercializados, GLE/PIB parece tener un riesgo hep√°tico inferior.

Riesgo de reactivación de hepatitis B
No se incluyeron pacientes coinfectados VHB/VHC en los estudios por lo que no se pudo estudiar el riesgo de reactivación de VHB.

Pacientes con IRC
La distribuci√≥n de EA de GLE/PIB notificados en la poblaci√≥n con IRC fue similar a la de pacientes con funci√≥n renal normal, excepto el prurito, cuya incidencia fue superior. Las reacciones adversas m√°s frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal grave fueron prurito (17%) y fatiga (12%). Ning√ļn paciente alcanz√≥ los criterios de potencial hepatotoxicidad. Se notific√≥ una mayor proporci√≥n de EA cardiovasculares en relaci√≥n con las comorbilidades subyacentes de esta poblaci√≥n (especialmente hipertensi√≥n y cardiomiopat√≠a), algunos con asociaci√≥n cronol√≥gica (aunque no causal) con el f√°rmaco. Se deber√≠a prestar especial atenci√≥n en la fase de post-comercializaci√≥n.

Pacientes con cirrosis
El porcentaje de pacientes con EA graves o Grado 3 fue superior en pacientes con cirrosis (5,9% y 6,9%) comparado con pacientes no- cirróticos (1,6% y 2,3%). Sin embargo, ninguno se relacionó potencialmente con el fármaco a estudio. Se notificaron con mayor frecuencia fatiga, diarrea y prurito en pacientes con cirrosis compensada (Child-Pugh A), así como descenso de plaquetas grado 3-4, aumento de la bilirrubina total e hiperglicemia. Las diferencias no fueron clínicamente significativas, ni hubo una diferencia relevante enla incidencia de EA en cirróticos comparado con no cirróticos.

Pacientes coinfectados con VIH
Considerando los datos adicionales del EXPEDITION 2 con 153 pacientes adicionales (16 con cirrosis compensada) a los 33 del ENDURANCE 1, los datos de seguridad parecen ser similares a los del resto de la población.

Influencia de factores intrínsecos (edad, género, raza, IMC)
No se observ√≥ ninguna influencia relevante de la edad, el sexo, laraza/etnia y el IMC con respecto a la incidencia de EA y ladescripci√≥n de anormalidades de par√°metros de laboratorio. Unmayor porcentaje de pacientes mayores de 65 a√Īos experimentaronEA graves (7,3% vs 2,4%) y grado ‚Č• 3 (7,3% versus 3,2%)comparado con pacientes m√°s j√≥venes.

Interrupciones del tratamiento
En los estudios fase II-III, 10 pacientes interrumpieron el tratamiento por alg√ļn EA. Entre ellos, el investigador consider√≥ que 4 de ellos estaban relacionados con GLE/PIB. Tres de estos pacientes presentaron s√≠ntomas gastrointestinales (dolor abdominal, dispepsia, diarrea) que se resolvieron tras finalizar el tratamiento.

DISCUSI√ďN

La evidencia de la eficacia y seguridad de GLE/PIB en el tratamiento de la hepatitis C cr√≥nica en adultos proviene de siete estudios fase III y cuatro estudios de soporte fase II que incluyen un n√ļmero adecuado de pacientes (n=2.365). El desarrollo del f√°rmaco cumple con las recomendaciones de la EMA (‚ÄúGuideline on the clinical evaluation of direct acting antivirals for the treatment of chronic hepatitis‚ÄĚ) (20) e incluye un estudio de no inferioridad con comparador activo (ENDURANCE-3) y un estudio doble ciego frente a placebo (ENDURANCE-2).

En pacientes sin cirrosis con genotipos 1, 2, 4, 5 y 6, tanto na√Įve como pre-tratados, la pauta de GLE/PIB durante 8 semanas mostr√≥ tasas de RVS12pr√≥ximas al 100%. En los mismos genotipos pero en pacientes con cirrosis se obtuvieron tasas de respuesta √≥ptimas con una duraci√≥n de 12 semanas. Sin embargo cabe destacar como limitaciones una RVS12ligeramente inferior en el grupo de pacientes genotipo 2 pretratados con peg-IFN + RBV + SOF y tratados con GLE/PIB durante 8 semanas, as√≠ como el reducido tama√Īo de la muestra en los genotipos 5 y 6, y de pacientes con fibrosis F2/F3.

En el ensayo ENDURANCE-3 se compar√≥ GLE/PIB durante 8 semanas (pacientes sin cirrosis) y 12 semanas (con o sin cirrosis) frente a SOF + DCV durante 12 semanas en una poblaci√≥n infectada por VHC genotipo 3. GLE/PIB 12 semanas mostr√≥ no inferioridad frente a SOF+DCV, y el tratamiento a 8 semanas dio como resultado una tasa de reca√≠da num√©ricamente m√°s alta (5/150, 3.3%) que las 12 semanas (3/222, 1.4%). Sin embargo, se consider√≥ que la diferencia era limitada, por lo que concluy√≥ que estos resultados apoyaban el tratamiento durante 8 semanas para pacientes no cirr√≥ticos previamente no tratados con infecci√≥n por genotipo 3. De esta forma, se consigue una homogeneizaci√≥n de la pauta y la duraci√≥n en todos los pacientes na√Įve sin cirrosis independientemente del genotipo, lo que es importante de cara a la a simplificaci√≥n de la terapia (estrategia para el plan de erradicar la hepatitis C /objetivo para 2030 de la OMS).

En cuanto a pacientes genotipo 3 con fracaso a tratamientos previos (peg-IFN+RBV o SOF+RBV) o con cirrosis, los resultados del SURVEYOR-2 y EXPEDITION-4 apoyan el tratamiento con GLE/PIB durante 16 semanas.

La experiencia del tratamiento con GLE/PIB en pacientes con exposici√≥n previa a inhibidores NS3/4A y/o NS5A estudiada en MAGELLAN-1 se limita a infecci√≥n por GT1. En aquellos expuestos exclusivamente a NS3/4A (n=35), no se observ√≥ ning√ļn fracaso virol√≥gico En aquellos tratados s√≥lo con NS5A (n=36), 3 pacientes fracasaron, y en los pacientes tratados con ambos tipos de inhibidores (n=37) 7 pacientes fracasaron, sin diferencias significativas entre ambos brazos de tratamiento (12 vs 16 semanas). De los pacientes tratados con inhibidores de NS3 y NS5A solamente un 25% (9/37) presenta mutaciones relevantes en ambas familias, con mayor riesgo de fracaso virol√≥gico y peores tasas de RVS12. Con los datos disponibles, no es posible dise√Īar un algoritmo de resistencia capaz de predecir la respuesta en pacientes GT1 o GT4 pretratados, a la espera de m√°s datos. Por ello, con los datos disponibles en pacientes con infecci√≥n por genotipo 1 no se recomienda el uso de GLE/PIB para el retratamiento de pacientes previamente expuestos a inhibidoresNS3/4A y/o NS5A, sin conocer las mutaciones de resistencia. Aunque tratamiento previo con un inhibidor de la NS3/4A.

No existen datos para otros genotipos (especialmente importantes en GT3) y los datos no son extrapolables.

Es importante destacar que el estudio no incluy√≥ pacientes GT3 con fracaso previo a SOF + inhibidor NS5A. Aunque in vitro PIB es activo en presencia de la mutaci√≥n responsable del fracaso a otros inhibidores NS5A (Y93H), se desconoce la respuesta in vivo. Como valor a√Īadido PIB es el primer inhibidor de NS5A con actividad mantenida contra virus con la mutaci√≥n Y93H.

La capacidad para evaluar el impacto de los polimorfismos basales en NS5A fue limitada en los pacientes no tratados previamente con cirrosis y en los pacientes tratados previamente, debido a la baja prevalencia de A30K (1,6 %, 2/128) o Y93H (3,9 %, 5/128).

Respecto a la influencia de las mutaciones, se observaron menores tasas de RVS12en pacientes pre-tratados con ambos grupos de f√°rmacos (inhibidores de NS5A e inhibidores de la proteasa) que presentaban mutaciones en ambas dianas NS3 (A166S) y NS5 (A30K). Se calcula que el descenso de la RVS12atribuible a la prevalencia de A30K en pacientes genotipo 3 na√Įve sin cirrosis tratados durante 8 o 12 semanas es <1%. La frecuencia de una doble mutaci√≥n (A166S + A30K) es muy baja.

Ante el fracaso a tratamiento con GLE/PIB, existe un riesgo de desarrollar resistencia a las dos clases de tratamiento NS3/4A y NS5A.

De acuerdo con la escasa eliminaci√≥n renal del f√°rmaco y los estudios farmacocin√©ticos desarrollados en pacientes con insuficiencia renal, el estudio fase III (EXPEDITION 4) con pacientes infectados por VHC genotipos 1-6 con IRC estadios 4 √≥ 5 mostr√≥ que GLE/PIB es una opci√≥n adecuada en estas poblaciones. Resulta especialmente √ļtil en pacientes con GT 2, 3, 5 y 6, en los que no existe tratamiento en IR grave. En los pacientes GT 1 y 4 tambi√©n aporta un valor a√Īadido, teniendo en cuenta que SOF no esuna opci√≥n adecuada en pacientes con IR grave y que GZR/EBV a menudo se emplea junto con RBV. Adem√°s, en este estudio con el82% de los pacientes en di√°lisis, se alcanz√≥ una alta tasa de RVS12 (98,1%; 102/104). Sin embargo, GLE/PIB no est√° recomendado enpacientes con insuficiencia hep√°tica moderada (Child-Pugh B), y est√° contraindicado en pacientes con insuficiencia hep√°tica grave(Child Pugh C).

El perfil de seguridad de GLE/PIB es favorable. Sin embargo, a pesar de que el riesgo de elevación de ALT sea inferior al de otros inhibidores NS3/4A autorizados, se han identificado algunas situaciones (como el uso concomitante con regímenes basados en etinilestradiol) en las que el riesgo hepático estaría incrementado.

No pudo determinarse el riesgo de reactivación de VHB debido a que no se incluyeron pacientes coinfectados por VHB/VHC. Sin embargo, se incluyó la advertencia del riesgo existente en el contexto de cualquier tratamiento con AAD (21).

CONCLUSI√ďN

El régimen GLE/PIB ha mostrado eficacia y seguridad enpacientes con genotipo 1-6, tanto mono como coinfectados por VIH,con y sin cirrosis compensada.No existe evidencia del uso de GLE/PIB en pacientes pediátricos,mujeres embarazadas y su uso durante la lactancia, ni en pacientescirróticos descompensados.

La eficacia en pacientes que han fracasado previamente a otrosregímenes con inhibidores NS5A y/o NS3/4A se estudióprincipalmente en pacientes GT1. El riesgo de fracaso virológico fuesuperior en aquellos expuestos a ambas clases de fármacos y conmutaciones de resistencia a ambas clases. La imposibilidad degenerar un algoritmo predictivo del riesgo de fracaso virológico enfunción de la resistencia basal, y la ausencia de datos para GT 2, 3, 5y 6 hace que GLE/PIB no esté recomendado en pacientespreviamente expuestos a inhibidores NS3/4A y/o NS5A si no sedispone de estudio de resistencias.

Una limitaci√≥n com√ļn de las asociaciones inhibidorproteasa/inhibidor NS5A es el riesgo de generar resistencia a ambasclases de f√°rmacos en pacientes que fracasan al tratamiento,especialmente en el caso de precisar un retratamiento r√°pido(pacientes cirr√≥ticos).

El tratamiento con GLE/PIB supone una alternativa detratamiento en pacientes con genotipo 1-6 presentando como valor a√Īadido la posibilidad de utilizar pautas de 8 semanas en los pacientes sin cirrosis (excepto en genotipo 3 previamente tratados) y que no es necesario a√Īadir RBV a la pauta de tratamiento. Adem√°s, puede emplearse sin ajuste de dosis en pacientes con cualquier grado de insuficiencia renal (incluso en di√°lisis). Por lo tanto, cubre una laguna terap√©utica en pacientes con insuficiencia renal con genotipo2, 3, 5 y 6 que no pueden ser tratados con grazoprevir/elbasvir y en aquellos con genotipo 1a que no toleren la RBV.

CONSIDERACIONES FINALES DELGCPT

En las situaciones financiadas para los medicamentos indicados en el tratamiento de la hepatitis C, la elección entre los mismos se basará fundamentalmente en criterios de eficiencia.

REFERENCIAS

  1. Guías AEEH/SEIMC de manejo de la Hepatitis C. Disponible en:https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/guiasclinicas/seimc-clinicasclinicas-2016-Manejo_HepatitisC.pdf.
  2. European Association for the Study of the Liver (EASL).Recommendations on Treatment of Hepatitis C. 2016.Disponible en:http://www.easl.eu/medias/cpg/HCV2016/English-report.pdf.
  3. Ficha técnica Maviret. Disponible en:https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1171213001/FT_1171213001.html.
  4. ENDURANCE-1 Study: Zeuzem S. et al. Glecaprevir‚ÄďPibrentasvir for 8 or 12 Weeks in HCV Genotype 1 or 3Infection. N Engl J Med 2018;378:354-69.
  5. ENDURANCE-2 Study: glecaprevir/pibrentasvir in genotype 2without cirrhosis. Kowdley KV. AASLD 2016, Abs. 73
  6. ENDURANCE-3 Study: Zeuzem S. et al. Glecaprevir‚ÄďPibrentasvir for 8 or 12 Weeks in HCV Genotype 1 or 3Infection. N Engl J Med 2018;378:354-69.
  7. ENDURANCE-4 Study: glecaprevir/pibrentasvir in genotype 4,5 or 6. Asselah T. AASLD 2016, Abs. 114.
  8. EXPEDITION-I Study: glecaprevir/pibrentasvir in genotype 1,2, 4, 5 or 6 with compensated cirrhosis. Forns X. EASL 2017,Abs. GS-006.
  9. EXPEDITION-IV Study: glecaprevir/pibrentasvir in patientswith renal impairment. Gane E. AASLD 2016, Abs. LB-11.
  10. SURVEYOR-I Study - Part 1: ABT-493 + ABT-530 in genotype1 ‚Äď Phase II. Poordad F. AASLD 2015, Abs. 41.11. SURVEYOR-I Study - Part 2: ABT-493 + ABT-530 in genotype1, 4, 5, 6 ‚Äď Phase II. Poordad F. EASL 2016, Abs. SAT-157, JHepatol 2016;64:S768 ; Gane E. EASL 2016, Abs SAT-135, JHepatol 2016;64:S757, EASL 2016, Abs SAT-137, J Hepatol2016;64:S758.
  11. SURVEYOR-II study - Part 1: ABT-493 + ABT-530 ¬Ī RBV ingenotypes 2 or 3 ‚Äď Phase II. Kwo P. AASLD 2015, Abs. 248 ;Wyles D. AASLD 2015, Abs. 250.
  12. SURVEYOR-II study - Part 2: ABT-493 + ABT-530 ingenotypes 2 or 3 ‚Äď Phase II. Poordad F. EASL 2016, Abs. SAT157,J Hepatol 2016; 64:S768, Muir AJ. EASL 2016, Abs.PS098, J Hepatol 2016; 64:S186, Kwo PY. EASL 2016, Abs.LB01, J Hepatol 2016; 64:S208.
  13. Edward Gane, Fred Poordad, Stanley Wang, Armen Asatryan,Paul Y. Kwo, Jacob Lalezari, et al. High Efficacy of ABT-493and ABT-530 Treatment in Patients With HCV Genotype 1 or 3Infection and Compensated Cirrhosis. (SURVEYOR-II study ‚Äď Part 2). Gastroenterology 2016;151:651-9. Disponible en:http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)34816-8/fulltext.
  14. SURVEYOR-II study ‚Äď Part 3: glecaprevir/pibrentasvir ¬Ī RBV in genotype 3 with treatment experience and/or cirrhosis. Wyles D. AASLD 2016, Abs. 113.
  15. SURVEYOR-II Study - Part 4: glecaprevir/pibrentasvir for 8 weeks in genotype 2, 4, 5 or 6. Hassanein TI. AASLD 2016, Abs. LB-15.
  16. F. Poordad, S.C. Gordon, A. Asatryan, F. Felizarta, R.W.Reindollar, C. Landis, et al. High Efficacy of Abt-493 and Abt-530 in Hcv Genotype 1 Infected Patients who Have Failed Direct-Acting Antiviral-Containing Regimens: The Magellan-I Study. Hepatology 2017 (Epub ahead of print). Disponible en: http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)01668-8/fulltext.
  17. MAGELLAN-1 Study, Part 2: glecaprevir/pibrentasvir in genotype 1 or 4 with failure to DAA regimen. Poordad F. EASL2017, Abs. PS-156 & Pilot-Matias T, EASL 2017, Abs. SAT-204.
  18. MAGELLAN-1 Study, Part 2: glecaprevir/pibrentasvir ingenotype 1 or 4 with failure to DAA regimen. Poordad F. EASL2017, Abs. PS-156 & Pilot-Matias T, EASL 2017, Abs. SAT-204.
  19. EXPEDITION-2 Study: glecaprevir/pibrentasvir in patients with HIV co-infection. Rockstroh J. EASL 2017, Abs. LB-522.
  20. Guideline on the clinical evaluation of direct acting antivirals for the treatment of chronic hepatitis. EMEA/CHMP/EWP/30039/2008 Rev 1. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2016/07/WC500209917.pdf.
  21. Nota informativa AEMPS: Antivirales de acción directa en el tratamiento de la hepatitis c: evaluación del riesgo de reactivación de hepatitis b y recurrencia de carcinoma hepatocelular (recomendaciones del comité para la evaluación de riesgos en farmacovigilancia europeo-prac1). Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/docs/NI-MUH_FV_17antivirales.pdf.

GRUPO DE EXPERTOS

(por orden alfabético)

Agencia Espa√Īola de Medicamentos y Productos Sanitarios

Comit√© de Evaluaci√≥n de Nuevos Medicamentos en el √Āmbito

Hospitalario de Euskadi

Grupo Técnico de Utilidad de Medicamentos de la Comunidad de Madrid

Todos los expertos han realizado una declaración de conflictos de interés.

El Laboratorio Titular, la Sociedad Espa√Īola de Farmacia Hospitalaria, la Sociedad Espa√Īola de Farmacolog√≠a Cl√≠nica, Sociedad Espa√Īola de Trasplante Hep√°tico, Asociaci√≥n Espa√Īola para el Estudio del H√≠gado, Federaci√≥n Nacional de Enfermos y Trasplantados Hep√°ticos y el Foro Espa√Īol de Pacientes han tenido oportunidad de enviar comentarios al documento, si bien el texto final es el adoptado por el GCPT.

†Fecha de adopción de la fase I del informe por el GCPT: 30 de enero de 2018.

DEPARTAMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.