Rituximab

Embarazo

En estudios animales ha producido daño fetal y no hay estudios adecuados en mujeres embarazadas. O bien, no se han realizado estudios en animales ni en humanos. Sólo debe administrarse en el embarazo si el beneficio justifica el riesgo potencial.

lactancia: evitar


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Mecanismo de acción
Rituximab

Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, se une específicamente al antígeno CD20 de los linfocitos B, induciendo muerte celular vía apoptosis.

Indicaciones terapéuticas
Rituximab

- Linfoma no-Hodgkin (LNH):
En combinación con quimioterapia: en el tratamiento de adultos con linfoma no-Hodgkin folicular estadio III-IV que no hayan sido tratados previamente. Tratamiento de mantenimiento en adultos con linfoma folicular que hayan respondido al tto. de inducción.
En monoterapia: tratamiento de adultos con linfoma no-Hodgkin folicular estadio III-IV que son quimiorresistentes o están en su 2ª o posterior recidiva tras la quimioterapia. En combinación con quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolona) en el tratamiento de adultos con linfoma no-Hodgkin difuso de células B grandes CD20 positivas.
En combinación con quimioterapia en el tratamiento de pacientes pediátricos (edad>= 6 meses a <18 años) con linfoma B difuso de célula grande CD20 positiva (LBDCG) en estado avanzado no tratados previamente, linfoma de Burkitt (LB) / leucemia de Burkitt (leucemia aguda de células B maduras) (LLA-B madura) o linfoma similar a Burkitt (LBL).
- Leucemia linfática crónica (LL):
En combinación con quimioterapia: leucemia linfática crónica que no hayan sido tratados previamente o que estén en recidiva o refractarios a un tto. previo.
- Artritis reumatoie:
En combinación con metotrexato: tto. de ads. con artritis reumatoide activa grave que hayan presentado una respuesta inadecuada o intolerancia a otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enf., incluyendo uno o más tto. con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF).
- Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópicatumoral.
En combinación con glucocorticoides: tratamiento de adultos con granulomatosis con poliangeítis (Wegener) (GPA) y con poliangeítis microscópica (PAM), activa y grave.
En combinación con glucocorticoides, está indicado para la inducción de la remisión de pacientes pediátricos (de edad >= 2 a <18 años) con GPA (Wegener) y con PAM, activa y grave.
- Pénfigo vulgar: tratamiento de pénfigo vulgar (PV) de moderado a grave.

Posología
Rituximab

Antes de iniciar tratamiento, detección del VHB.
Profilaxis y premedicación:
Premedicación de antipirético y antihistamínico (paracetamol y difenhidramina) y glucocorticoide (según indicación).
En adultos con linfoma no Hodgkin y leucemia linfática crónica se debe considerar la premedicación con glucocorticoides si rituximab no se va a administrar en combinación con quimioterapia que incluya glucocorticoides.
En pacientes pediátricos con linfoma no Hodgkin, administrar premedicación con paracetamol y antihistamínico H1 (= difenhidramina o equivalente) de 30 a 60 minutos antes del inicio de la perfusión de rituximab.
Para reducir el riesgo de síndrome de lisis tumoral en pacientes con LLC, se recomienda profilaxis con una hidratación adecuada y administración de uricostáticos, comenzando 48 h antes del inicio del tratamiento. Si el recuento de linfocitos es > 25 x 10<exp>9<\exp>/l se recomienda administrar 100 mg de prednisona/prednisolona por vía IV antes de la perfusión con rituximab para disminuir el riesgo y la gravedad de las reacciones agudas por perfusión y/o el síndrome de liberación de citoquinas.
En artritis reumatoide, granulomatosis con poliangeítis (Wegener)( GPA) o con poliangeítis microscópica (PAM) en remisión o pénfigo vulgar, se debe administrar premedicación con 100 mg de metilprednisolona IV 30 minutos antes de la perfusión de rituximab para reducir la incidencia y la gravedad de las reacciones relacionadas con la perfusión.
En adultos con granulomatosis con poliangeítis (Wegener) o con poliangeítis microscópica antes de la primera perfusión, se recomienda administrar metilprednisolona por vía IV de 1 a 3 días, a una dosis de 1000 mg al día (la última dosis de metilprednisolona se puede administrar el mismo día que la primera perfusión de rituximab). Continuar con prednisona por vía oral a una dosis de 1 mg/kg/día (sin exceder los 80 mg/día, y reducir la dosis tan rápido como sea posible, basándose en la necesidad clínica) durante y después del ciclo de inducción de 4 semanas del tratamiento con rituximab.
Se recomienda profilaxis para neumonía por Pneumocystis jirovecii en adultos con granulomatosis con poliangeítis / poliangeítis microscópica o pénfigo vulgar durante y después del tratamiento con rituximab según las pautas de práctica clínica local.
En pacientes pediátricos con GPA o PAM, antes de la primera perfusión de rituximab IV, se debe administrar metilprednisolona por vía IV durante tres dosis diarias de 30 mg/kg/día (que no excedan 1 g/día) para tratar los síntomas severos de vasculitis. Se pueden administrar hasta tres dosis diarias adicionales de 30 mg/kg de metilprednisolona IV antes de la primera perfusión de rituximab. Después de completar la administración de metilprednisolona IV, deben recibir prednisona oral 1 mg/kg/día (que no exceda de 60 mg/día) y que será disminuida lo más rápidamente posible según la necesidad clínica. Se recomienda profilaxis para la neumonía por Pneumocystis jirovecii (NPJ) en pacientes pediátricos con GPA o PAM durante y después del tratamiento con rituximab, según corresponda.
Es importante comprobar los etiquetados del medicamento para asegurar que se administra al paciente la formulación adecuada (formulación IV o SC), como se haya prescrito.
- 1. Vía IV (concentrado para solución para perfusión)
Ads. y ancianos >65 años:
La solución preparada de rituximab se debe administrar como perfusión IV empleando una vía específica. No se deben administrar en perfusión rápida o en bolo IV.
1ª perfusión: velocidad inicial de perfusión es de 50 mg/h, después de los primeros 30 min aumentar en intervalos de 50 mg/h cada 30 min hasta un máx. 400 mg/h. En perfusión posteriores iniciar a 100 mg/h, incrementando en intervalos de 100 mg/h cada 30 min, hasta un máx. 400 mg/h.
Pacientes pediátricos: linfoma no Hodgkin
1ª perfusión: velocidad inicial recomendada para la perfusión es de 0,5 mg/kg/h (máximo 50 mg/h); se puede aumentar en 0,5mg/kg/h cada 30 minutos si no se observa hipersensibilidad o reacciones relacionadas con la perfusión, hasta un máximo de 400 mg/h. Perfusiones posteriores: administrar a una velocidad inicial de 1 mg/kg/h (máximo 50 mg/h); Se puede aumentar en 1 mg/kg/h cada 30 minutos hasta un máximo de 400 mg/h.
Solo en artritis reumatoide. Posología en perfusiones posteriores alternativas más rápidas:
Si no hay una reacción adversa grave a la perfusión con la primera o posteriores perfusiones de una dosis de 1000 mg administrada durante los tiempos estándar de perfusión, se puede administrar una perfusión más rápida en la segunda o posteriores perfusiones usando la misma concentración que en perfusiones anteriores (4 mg/ml en un volumen de 250 ml). Iniciar a una velocidad de 250 mg/h durante los primeros 30 minutos y después 600 mg/ha durante los siguientes 90 minutos. Si se tolera la perfusión más rápida, este mismo régimen se puede utilizar cuando se administren perfusiones posteriores.
Con enfermedades cardiovasculares clínicamente significativas, incluyendo arritmias, o reacciones graves a la perfusión previas a cualquier terapia biológica anterior o a rituximab, no se debe administrar la perfusión más rápida.
Linfoma no-Hodgkin.
- Linfoma no-Hodgkin folicular.
En combinación con quimioterapia. Para el tratamiento de inducción en pacientes con linfoma folicular en recidiva o refractario o que no hayan sido previamente tratados: 375 mg/m<exp>2<\exp> por ciclo, hasta 8 ciclos. Administrar el día 1 de cada ciclo, después de la administración IV del glucocorticoide de la quimioterapia, si procede.
- Terapia de mantenimiento. Linfoma folicular previamente no tratado: 375 mg/m<exp>2<\exp> cada 2 meses hasta progresión de enfermedad o hasta máx. de 2 años (12 perfusiones en total). Linfoma folicular en recaída o refractario: 375 mg/m<exp>2<\exp> 1 vez cada 3 meses hasta progresión de enfermedad o hasta máx. de 2 años (8 perfusiones en total).
- En monoterapia. Linfoma folicular en recaída o refractario: 375 mg/m<exp>2<\exp> administrada en perfusión IV 1 vez por sem. Durante 4 sem. Linfoma no-Hodgkin difuso de células B grandes en adultos: 375 mg/m<exp>2<\exp> primer día de cada ciclo de quimioterapia, 8 ciclos, tras la perfusión IV del componente glucocorticoide de CHOP.
- Leucemia linfática crónica: 375 mg/m<exp>2<\exp> primer día del ciclo seguido de 500 mg/m<exp>2<\exp>los ciclos siguientes hasta un total de 6 ciclos. Administrar quimioterapia después de perfusión de rituximab.
- Artritis reumatoide: 1.000 mg en perfusión IV, seguida de una 2ª perfusión a las 2 semana. Evaluar a las 24 semanas la necesidad de más ciclos. Repetir si queda actividad residual de la enfermedad si no retrasar el retratamiento hasta reactivación de enfermedad Antes de cada perfusión, premedicar con 100 mg de metilprednisolona IV 30 min antes de la perfusión de rituximab y un analgésico/antipirético (paracetamol) y un antihistamínico (difenhidramina).
- Granulomatosis con poliangeítis y poliangeítis microscópica:
Inducción de la remisión en adultos: 375 mg/m<exp>2<\exp>, en perfusión IV una vez por semana durante 4 semanas (4 perfusión en total). Tratamiento de mantenimiento en adultos: no iniciar antes de las 16 semana tras la última perfusión Después de la inducción de la remisión con otros inmunosupresores de elección, el tratamiento de mantenimiento se debe empezar durante las 4 semana siguientes a la remisión de la enfermedad. Administrar en dos perfusiones IV de 500 mg separadas por un periodo de dos semanas, seguidas posteriormente de una perfusión IV de 500 mg cada 6 meses. Los pacientes deben recibir rituximab durante al menos 24 meses tras alcanzar la remisión (ausencia de signos y síntomas clínicos). Para los pacientes que puedan tener un mayor riesgo de recaída, se puede considerar una terapia de mantenimiento con rituximab más prolongada, hasta 5 años.
- Pénfigo vulgar: 1000 en perfusión IV seguida, 2 semanas más tarde, de una 2ª perfusión IV de 1000 mg en combinación con un ciclo gradual de glucocorticoides.
Terapia de mantenimiento
500 mg en perfusión IV en los meses 12 y 18 y después cada 6 meses si fuera necesario, basándose en la evaluación clínica.
Terapia de rescate
En caso de recaída durante el tratamiento, administrar 1000 mg IV. Considerar también reanudar o aumentar la dosis de glucocorticoides basándose en la evaluación clínica.
Debe transcurrir un periodo de 16 semanas entre las administraciones posteriores.
Población pediátrica.
Linfoma no Hodgkin.
En pacientes pediátricos de >= 6 meses a <18 años de edad con LBDCG CD20 positiva/LB /LLA-B madura/LBL en estadio avanzado no tratado previamente, rituximab se debe usar en combinación con quimioterapia sistémica según Lymphome Malin B (LMB) (ver a continuación):
Posología de la administración de rituximab para pacientes pediátricos con linfoma no Hodgkin:
Prefase (COP): no administrar rituximab.
Ciclo de inducción 1 (COPDAM1):
- Día -2 (correspondiente al día 6 de la prefase) 1ª perfusión de rituximab: durante el primer ciclo de inducción, administrar prednisona como parte del ciclo de quimioterapia y se debe administrar antes de rituximab.
- Día 1 2ª perfusión de rituximab: administrar rituximab 48 horas después de la primera perfusión de rituximab.
Ciclo de inducción 2 (COPDAM2):
- Día -2 3ª perfusión de rituximab: en el 2º ciclo de inducción, no se administra prednisona en el momento de la administración de rituximab.
- Día 1 4ª perfusión de rituximab: administrar rituximab 48 horas después de la tercera perfusión de rituximab.
Ciclo de consolidación 1 (CYM/CYVE):
- Día 1 6ª perfusión de rituximab: no se administra prednisona en el momento de la administración de rituximab,
Ciclo de mantenimiento 1 (M1):
- Día 25 a 28 del ciclo de consolidación 2 (CYVE): no administrar rituximab: comienza cuando los recuentos periféricos se han recuperado del curso de consolidación 2 (CYVE) con RAN> 1.0 x 10<exp>9<\exp>/l y plaquetas> 100 x 10<exp>9<\exp>/l
Ciclo de mantenimiento 2 (M2):
- Día 28 del ciclo de mantenimiento 1 (M1): no administrar rituximab.
RAN = recuento absoluto de neutrófilos; COP = Ciclofosfamida, Oncovin (vincristina), Prednisona; COPDAM = Ciclofosfamida, Oncovin (vincristina), Prednisolona, Adriamicina (doxorrubicina), Metotrexato; CYM = Citarabina (Aracitina, Ara-C), Metotrexato; CYVE = Citarabina (Aracitina, AraC), Vepósido (Etopósido VP16).
Plan de tratamiento para pacientes pediátricos con linfoma no Hodgkin: Terapia concomitante con rituximab:
Grupo B: estadio III con niveles altos de LDH (> N x 2), estadio IV negativo en SNC : prefase seguida de 4 ciclos: 2 ciclos de inducción (COPADM) con HDMTX 3g/m<exp>2<\exp> y 2 ciclos de consolidación (CYM).
Grupo C:
Grupo C1: LLA-B negativo en SNC, estadio IV y LLA-B positivo en SNC y negativo en LCR: prefase seguida de 6 ciclos: 2 ciclos de inducción (COPADM) con HDMTX 8g/m<exp>2<\exp>, 2 ciclos de consolidación (CYVE) y 2 ciclos de mantenimiento (M1 y Grupo C3: M2).
Grupo C3: M2) LLA-B positivo en LCR, estadio IV positivo en LCR: prefase seguida de 6 ciclos: 2 ciclos de inducción (COPADM) con HDMTX 8 g/m<exp>2<\exp>, 2 ciclos de consolidación (CYVE) y 2 ciclos de mantenimiento (M1 y Grupo C3: M2)
Los ciclos consecutivos se deben administrar tan pronto como la recuperación del recuento sanguíneo y la condición del paciente lo permitan, excepto los ciclos de mantenimiento que se administran a intervalos de 28 días.
LLA-B = Leucemia de Burkitt (Leucemia aguda de células B maduras); LCR = Líquido cefaloraquídeo; SNC = Sistema Nervioso Central; HDMTX = Altas dosis de metrotexato; LDH = lactato dehidrogenasa.
La dosis recomendada de rituximab es 375mg/m<exp>2<\exp>, administrada por perfusión IV. No se requieren ajustes de dosis de rituximab, excepto por superficie corporal.
No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia en pacientes pediátricos >= 6 meses a <18 años en indicaciones distintas al estadio avanzado no tratado previamente de LBDCG CD20 positiva / LB / LLA-B madura) / LBL. Se dispone de datos limitados para pacientes menores de 3 años. No debe utilizarse en pacientes pediátricos desde el nacimiento hasta <6 meses con linfoma B difuso de célula grande CD20 positiva.
Granulomatosis con poliangitis (GPA) y poliangitis microscópica (PAM):
Inducción de remisión: la dosis recomendada para la inducción de la remisión de pacientes pediátricos con GPA o PAM activo grave es de 375 mg/<exp>2<\exp>, administrada como perfusión IV una vez por semana durante 4 semanas. No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia en pacientes pediátricos (>= 2 a <18 años) en otras indicaciones que no sean GPA o PAM, activa y grave.
No debe utilizarse en pacientes pediátricos menores de 2 años con GPA o con PAM, activa y grave ya que existe la posibilidad de una respuesta inmunitaria inadecuada frente a las vacunas infantiles contra enfermedades prevenibles comunes mediante vacunación infantil (por ejemplo, sarampión, paperas, rubéola y poliomielitis),
2) Vía SC
Antes de comenzar la administración por vía SC, han recibido una dosis completa de rituximab perfusión IV, usando la formulación de rituximab IV. Si no pueden recibir una dosis completa antes del cambio, deben continuar los siguientes ciclos con la formulación de rituximab IV hasta que pueda administrarse una dosis IV completa con éxito. El cambio a la formulación SC sólo puede realizarse en el 2º o siguientes ciclos de tto.
La formulación de rituximab SC no es apropiada para uso IV y sólo debe ser administrada por vía SC.
En combinación con quimioterapia. Linfoma no-Hodgkin folicular: primer ciclo: perfusión IV 375 mg/m<exp>2<\exp> (formulación IV) seguido de los ciclos posteriores con la formulación de rituximab SC a una dosis fija de 1400 mg por ciclo, hasta 8 ciclos.
Terapia de mantenimiento. Linfoma folicular previamente no tratado: 1400 mg una vez cada 2 meses (empezando dos meses después de la última dosis de la terapia de inducción) hasta progresión de la enfermedad o hasta un periodo máximo de 2 años (12 administraciones en total). Linfoma folicular en recaída o refractario: 1400 mg una vez cada 3 meses (empezando 3 meses después de la última dosis de la terapia de inducción) hasta progresión de la enfermedad o hasta un periodo máximo de 2 años (8 administraciones en total).
Linfoma no-Hodgkin difuso de células B grandes: debe usarse en combinación con quimioterapia CHOP. Primer ciclo: 375 mg/m<exp>2<\exp> (formulación IV) seguido de los ciclos posteriores con la formulación SC administrado a una dosis fija de 1400 mg por ciclo. En total: 8 ciclos.

Modo de administración
Rituximab

Vía parenteral. Administrar bajo la estrecha supervisión de un profesional sanitario con experiencia, y en un entorno que disponga de forma inmediata de un equipo completo de reanimación.
- SC: Administrar aproximadamente en 5 min. La aguja de inyección hipodérmica debe justo ponerse en la jeringa inmediatamente antes de la administración para evitar cualquier obstrucción de la aguja. Inyectar en el abdomen, y nunca en zonas donde la piel está enrojecida, amoratada, blanda, dura o en zonas donde haya lunares o cicatrices. La inyección debe restringirse a la pared abdominal, ya que no se dispone de datos de la inyección en otras zonas del cuerpo.
- IV: La solución preparada se debe administrar como perfus. IV empleando una
vía específica. Las soluciones preparadas no se deben administrar en perfusión rápida o en bolo
IV.

Contraindicaciones
Rituximab

Hipersensibilidad a rituximab o a proteínas murinas, infecciones graves y activas, estado inmunocomprometido grave. Además, en artritis reumatoide, granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y pénfigo vulgar.: insuf. cardiaca grave (clave IV de NYHA) o enf. cardiacas graves no controladas.

Advertencias y precauciones
Rituximab

Historial de insuf. pulmonar o con infiltración tumoral pulmonar, historial de enf. cardiaca y/o cardiotoxicidad asociada a quimioterapia (vigilar estrechamente), historial de infecciones crónicas o recurrentes, antecedentes de hepatitis B (riesgo de reactivación de hepatitis B), serología + de hepatitis B (no enfermedad activa), monitorizar. No administrar con hepatitis B activa. Riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (monitorizar regularmente para detectar signo o síntoma neurológico). Riesgo de: síndrome de liberación de citoquinas, reacciones de hipersensibilidad relacionadas con la perfus.(en caso de producirse interrumpir de forma inmediata e iniciar tto. médico adecuado), reacciones cutáneas locales (administración SC). Puede producir hipotensión (interrumpir tto. antihipertensivo 12 h antes del inicio de la perfus.). Monitorización cardiaca y hematológica. Riesgo de neoplasias 2 <exp>arias<\exp>. Pacientes con títulos de anticuerpos humanos anti-murinos o anti-quiméricos pueden sufrir alergia o hipersensibilidad a otros anticuerpos monoclonales. No recomendado: vacunas de virus vivos; concomitancia con otros antirreumáticos; niños. Usar métodos contraceptivos eficaces durante y hasta 12 meses después del tto. Riesgo de Síndrome de Lyell y Síndrome de Stevens-Johnson, si aparecen, suspender tto.

Interacciones
Rituximab

Actualmente existen datos limitados sobre las posibles interacciones medicamentosas con rituximab.
Los pacientes con títulos de Ac humanos anti-murinos o antiquiméricos (HAMA/HACA) pueden sufrir reacciones alérgicas o de hipersensibilidad al ser tratados con otros Ac monoclonales terapéuticos o de diagnóstico.

Embarazo
Rituximab

No existen datos suficientes en embarazadas. Como se sabe que la IgG atraviesa la barrera placentaria, rituximab puede provocar en el feto depleción de células B. No debe administrarse a menos que el beneficio esperado supere el riesgo potencial.

Lactancia
Rituximab

Se desconoce si rituximab se excreta en la leche materna. Sin embargo, teniendo en cuenta que la IgG materna se excreta en la leche materna, no se debería dar rituximab a una mujer en periodo de lactancia. No deben dar pecho durante el tratamiento ni durante los 12 meses siguientes.

Efectos sobre la capacidad de conducir
Rituximab

No se han realizado estudios de los efectos de rituximab sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas, aunque la actividad farmacológica y las reacciones adversas notificadas hasta la fecha no indiquen que tales efectos sean probables.

Reacciones adversas
Rituximab

Infecciones bacterianas y virales, bronquitis; neutropenia, leucopenia, neutropenia febril, trombocitopenia; reacciones relacionadas con la perfus., angioedema; náusea; prurito, rash, alopecia; fiebre, escalofrío, astenia, cefalea; niveles de IgG bajos.

Monografías Principio Activo: 20/04/2020