Cómo afrontar y aplicar la evaluación de intervenciones sanitarias en enfermedades raras, al final de la vida y en aquellas situaciones en las que existen externalidades son algunos de los aspectos tratados por el Grupo Key4Value, coordinado por Dr. Jaime Espín, , en el tercer artículo que este grupo de expertos ha elaborado para su publicación en la Revista Española de Salud Pública durante el primer semestre del año. El objetivo principal del proyecto Key4Value, que aglutina a expertos del ámbito de la economía de la salud y al Departamento de Health Economics de Novartis, se centra en colaborar en la identificación y priorización de líneas de investigación relevantes en el campo de la evaluación de tecnologías sanitarias. Aplicación de la evaluación económica de intervenciones sanitarias en la toma de decisiones en situaciones especiales Según afirma el Dr. Espín, ya en el año 2008, los miembros del Consejo de Ciudadanos, en un documento publicado por el NICE (National Institute for Health and Care Excellence), priorizaron 14 puntos que deberían considerarse circunstancias especiales y que fueron aceptadas prácticamente por unanimidad por el grupo de discusión, de modo que “entre estos puntos se mencionaban las intervenciones que salvan, alargan o cambian el curso de la enfermedad, las enfermedades raras, las que afectan a niños, e intervenciones importantes que afecten al conjunto de la sociedad. Por esta razón, el debate se ha centrado en enfermedades raras, las intervenciones al final de la vida y las externalidades, que en su conjunto incluyen varios de los 14 puntos de excepcionalidad”. Durante la sesión de debate hubo un gran consenso dentro del grupo de expertos acerca de la incertidumbre y, sobre todo, el desconocimiento que se asocia a cualquier evaluación de intervenciones para las enfermedades raras, muy especialmente cuando son a largo plazo. En consecuencia, fue unánime la conveniencia de los registros de pacientes con este tipo de patologías para aumentar la evidencia existente. También se señaló la necesidad de ensayos clínicos realizados con grupo control y con medidas de resultado en salud que fueran clínicamente relevantes, ya que la infrecuencia no debería ir en detrimento de la demostración del valor clínico. La primera línea de investigación identificada fue conocer las preferencias sociales para objetivar si la “rareza” por sí misma o la rareza acompañada de preservación de la vida o si modificación sustancial del curso de la vida debe priorizarse en la toma de decisiones. En este sentido, el Dr. Espín considera que “se requieren trabajos empíricos para saber hasta qué punto la sociedad valora igual -o no- la consecución de un mismo beneficio si éste se halla concentrado en unos pocos pacientes o muy distribuido en un gran número de ellos”. El debate acerca de las situaciones al final de la vida se extiende a disciplinas dispares, y dentro de éste la evaluación económica de intervenciones sanitarias no supone una excepción. Desde esta perspectiva, el Dr. Espín afirma que “el argumento principal es que la sociedad puede otorgar un valor más elevado a prolongar la vida cerca de su final. Es decir, aumentar un año la esperanza de vida estaría más valorado por la sociedad que si la esperanza de vida es de 10 años”. Durante la sesión, el grupo de trabajo observó la potencial relación inversa entre el valor de una ganancia en salud y la esperanza de vida. Tanto en el caso de las enfermedades raras como en el caso de intervenciones al final de la vida, se afirmó que los AVACs (años de vida ajustados por calidad) pueden no captar adecuadamente el valor social y, por tanto, sería útil avanzar sobre la conveniencia y los criterios de ponderación o ajuste que podrían (o no) aplicarse. “También se hace necesario explorar las preferencias sociales sobre si el valor de un AVAC ganado principalmente por aumento de supervivencia es la misma que la de un AVAC ganado mayoritariamente por mejora de la calidad de vida” indicó el Dr. Espín. El seguimiento de estas líneas de investigación permitiría dar más luz sobre la conveniencia social de iniciativas surgidas en diversos países, que abarcan desde la aceptación de umbrales coste/efectividad más altos para estos medicamentos, la incorporación de reglas adicionales de rescate a los criterios de eficiencia o la gravedad de la patología y la no existencia de alternativas, hasta la creación de un fondo especial para financiar las situaciones especiales, como el ‘Cancer Drug Fund’ de Reino Unido. En torno a este asunto, los fondos finalistas crearon un fuerte debate en la sesión del grupo de expertos, que llegó a aceptar que se podrían representar de manera que se permitiese la entrada de innovación en las situaciones especiales mencionadas, siempre que se encontrasen adecuadamente dotados y que se crease equidad dentro del grupo de estas enfermedades. Sin embargo, la equidad externa en relación al resto de patologías podría verse afectada, incurriendo, a su vez, en costes de oportunidad no necesarios. Externalidades Generalmente, las externalidades en la evaluación económica de intervenciones sanitarias no se tienen en cuenta, aunque es frecuente que existan. Una externalidad se define cuando un grupo de personas se beneficia o se perjudica por parte de otro grupo sin que exista compensación entre ambos. Las externalidades pueden ser positivas o negativas. Un ejemplo de externalidad positiva sería la inmunización de una población ante una determinada enfermedad (es el caso de las vacunas o la aplicación de tratamientos para enfermedades infecciosas), y negativa el riesgo aumentado cuando un conductor conduce bajo el efecto de las drogas o una o varias personas fuman, ya que el tabaco también afecta negativamente a la población no fumadora. Para el Dr. Espín, “la valoración de las externalidades en la evaluación económica de intervenciones sanitarias es compleja, porque requiere de métodos de modelización dinámicos de simulación poblacional o la consideración del efecto rebaño de las intervenciones. Sin embargo, se considera importantísimo incluir las externalidades cuando se valoran programas o políticas de salud pública, ya que podrían cambiar el ratio coste-efectividad. Además, también es una necesidad incorporarlas en programas o políticas de medio ambiente, cuyas externalidades repercuten en la salud”. Paso a paso del proyecto Los artículos de este proyecto están basados en una selección de temas de interés y relevancia en el ámbito de las intervenciones sanitarias y su coste. Tres grupos de expertos de áreas multidisciplinares, académicos, evaluadores, gestores, farmacéuticos y clínicos llevaron a cabo un debate acerca de dichos temas utilizando la técnica del Metaplan, una tipología de brainstorming que combina la reflexión individual con la visualización colectiva de las ideas expuestas. Las conclusiones obtenidas mediante el debate han permitido la formulación de tres artículos acerca de las líneas de investigación que pueden resultar más efectivas en el campo de la economía aplicada a la sanidad. Al primer artículo, centrado en la perspectiva de análisis y la valoración de los costes en evaluación económica de intervenciones sanitarias, le sigue un segundo sobre controversias metodológicas en las medidas de resultados en salud. El tercer artículo cerró la serie abordando la evaluación económica de intervenciones sanitarias en situaciones especiales. Protagonistas del debate El tercer trabajo, acerca de las controversias sobre la evaluación económica de las intervenciones sanitarias en situaciones especiales, fue coordinado por el Dr. Espín y contó con la participación del Grupo Key4Value III, formado por: Sandra Flores (Hospital Universitario Virgen del Rocío); Leticia García-Mochón (Escuela Andaluza de Salud Pública); Álvaro Hidalgo ( Universidad castilla La mancha);; José Luis Poveda ( Hospital Universitario la Fe de Valencia); Joan Rovira ( Universidad de Barcelona). Fernando I Sánchez (Universidad de Murcia) y Montserrat Figueras (Novartis Farmacéutica, S. A.). La sesión del Metaplan fue planificada y conducida por Max Brosa, de Oblikue. Los resultados completos de este trabajo pueden encontrarse en: Espín Balbino J, Brosa Riestra M, Oliva J, Trapero-Bertran M, y Key4Value-Grupo III. Cuestiones controvertidas en evaluación económica (III): la evaluación económica de intervenciones sanitarias en tres situaciones especiales: enfermedades raras, los tratamientos al final de la vida y las externalidades en las evaluaciones Rev. Esp. Salud Publica vol.89 no.3 Madrid mayo-jun. 2015
Fuente: Tinkle | 
