El cáncer de piel engloba a un numeroso grupo de tumores que pueden tener distintas causas aunque los más frecuentes se asocian con la sobreexposición a la radiación ultravioleta (UV). Estos se dividen en 2 grupos, debido a su diferente pronóstico: el melanoma y el cáncer cutáneo no melanoma.

Cáncer cutáneo no melanoma: engloba los 2 tipos más frecuentes que se conocen como carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide.

Carcinoma basocelular: es el cáncer cutáneo más frecuente. Se trata de un tumor que suele crecer lentamente, tiene capacidad de invasión local (puede afectar a vasos, nervios, músculo y hueso) pero excepcionalmente se disemina.

Carcinoma epidermoide: es el segundo tipo de cáncer cutáneo más frecuente. Presenta un espectro que va desde formas muy superficiales con muy buen pronóstico (queratosis actínicas, carcinoma intraepidérmico) hasta formas invasivas capaces de producir invasión local y metástasis ganglionares y viscerales.

Melanoma: es el cáncer cutáneo más agresivo pero menos frecuente comparado con los 2 anteriores. Si se diagnostica en fases precoces la curación es superior al 95% pero si el tumor ha crecido en profundidad entonces existe mayor riesgo de metástasis.  

En los últimos 4 años la incidencia ha aumentado un 38%, cerca de un 10% cada año. En 2008 se diagnosticaron 3,600 casos.

La incidencia es el doble en los países del Norte de Europa y 5 veces superior en Australia y Nueva Zelanda. Esto se explica porque la mayor parte de la población en ese continente proviene del Norte de Europa y vive en un clima para el que la piel no está adaptada a diferencia de los aborígenes australianos que no presentan este tipo de problemas por su tipo de piel más ocura.

La mortalidad estimada en 2012 fue de 1.000 casos aproximadamente.

La mortalidad no ha sufrido un aumento tan significativo como la incidencia.

A pesar de la mayor incidencia en mujeres, la mortalidad en este grupo es inferior y podría deberse a factores hormonales o biológicos y al diagnóstico precoz.

Para el carcinoma basocelular, debido a su comportamiento indolente, no existen registros específicos y para el carcinoma epidermoide cutáneo solo existen registros en algunos países. Se estima que la incidencia en España del carcinoma basocelular y del carcinoma epidermoide invasivo es 15 y 6 veces superior a la del melanoma, respectivamente.

Tratamientos

El tratamiento de elección para la mayoría de los tumores malignos de piel es la extirpación quirúrgica. Esta resulta curativa en la inmensa mayoría de los casos de cáncer cutáneo no melanoma y de melanoma en estadios iniciales. Para lesiones superficiales de cáncer cutáneo no melanoma se pueden emplear otras terapias no quirúgicas que incluyen quimioterápicos tópicos, inmunomoduladores, crioterapia, electrodisecación y terapia fotodinámica, entre otras.

Para tumores avanzados se dispone de terapias más selectivas (vemurafenib e ipilimumab para melanoma, y vismodegib para carcinoma basocelular) gracias al mayor conocimiento de los mecanismos genéticos e inmunológicos implicados en el desarrollo y progresión de los tumores.

En el futuro, el aumento de la expectativa de vida y el exceso de exposición ultravioleta durante la juventud (de forma natural por ocio o trabajo y de forma artificial por el uso de cabinas de bronceado) van a condicionar un notable aumento en la incidencia de cáncer de piel como se lleva registrando en los últimos años. Afortunadamente, la población es más consciente de este problema, y empieza a tomar medidas de protección y acude al dermatólogo ante cualquier lesión que resulte sospechosa. La mayor concienciación sobre el cáncer de piel y las nuevas herramientas diagnósticas hacen que cada vez se diagnostiquen lesiones en estadios más precoces lo que tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes ya que disminuye la morbilidad (secuelas) asociada al tratamiento quirúgico y, en el caso del melanoma, disminuye el riesgo de muerte por la enfermedad. El continuo desarrollo de nuevas terapias, cada vez más selectivas, cambiará el panorama de los pacientes con tumores avanzados ya que permitirá prolongar la supervicencia de forma significativa y evitará cirugías agresivas que provocan importantes secuelas estéticas y funcionales. También el desarrollo de nuevas alternativas no quirúrgicas para el tratamiento del cáncer cutáneo no melanoma en estadios iniciales permitirá ofrecer terapias más cómodas para el paciente.  

Campaña Euromelanoma (objetivos, actividades)

Se trata de una campaña a nivel europeo para informar y concienciar a la población general y los profesionales sanitarios sobre la magnitud del problema de salud pública que supone el cáncer de piel y las estrategias que existen para evitar que se desarrolle la enfermedad (prevención primaria) y realizar un diagnóstico precoz (prevención secundaria). La principal actividad es la revisión gratuita de la piel por un dermatólogo para descartar lesiones sospechosas. Aparte, este año las actividades divulgativas están centradas en el ámbito de los deportes al aire libre ya que muchos deportistas, tanto aficionados como profesionales, son jóvenes que pasan muchas horas expuestos al sol y deben conocer las medidas adecuadas de protección porque una sobreexposición durante la infancia y juventud se asocia con un riesgo aumentado de cáncer de piel en la edad adulta. 

Papel del dermatólogo (y de la AEDV) en el abordaje del cáncer de piel

El dermatólogo es el especialista que tiene la formación más adecuada para abordar todos los aspectos relativos al cáncer de piel desde la prevención en todas sus formas, pasando por el diagnóstico (el uso de determinadas herramientas como la dermatoscopia y la microscopía confocal requiere una formación específica) y el tratamiento. La prevención del cáncer de piel tiene varias vertientes, la prevención primaria consiste en evitar que se desarrolle la enfermedad, de ahí la importancia del consejo del dermatólogo en medidas de protección durante las etapas críticas de la infancia y adolescencia, especialmente en pacientes con mayor riesgo por factores determinados genéticamente (número de nevos o lunares, tipo de piel, etc.). La prevención secundaria (diagnóstico precoz) es clave porque disminuye las secuelas asociadas al tratamiento y, en el caso de formas agresivas como el melanoma, puede salvar vidas. Esto redunda en una estrategia más eficiente desde el punto de vista de coste sanitario.

Por ejemplo, un paciente a quien se le diagnostica un melanoma con un grosor inferior a 1 mm no requiere biopsia de ganglio centinela ni pruebas de imagen, únicamente ampliación del margen quirúrgico. Sin embargo si la lesión sobrepasa 1 mm de profundidad de invasión hay que realizar biopsia de ganglio centinela y pruebas de imagen, lo cual multiplica el gasto sanitario por 4. Si además presenta metástasis linfáticas el gasto se multiplica por 12.

En el caso del cáncer cutáneo no melanoma, los tumores superficiales pueden tratarse de forma no quirúrgica lo cual genera menor morbilidad reduciendo el coste indirecto pero además el coste de determinados procedimientos como la crioterapia supone una reducción por 3 del coste directo. Los tumores no superficiales menores de 4 mm de diámetro pueden extirparse mediante biopsia el mismo día de la consulta lo cual evita la utilización del quirófano con el coste que supone. Aparte, el coste del tratamiento quirúrgico del cáncer de piel es igual que si se trata de una lesión benigna y está demostrado que la precisión diagnóstica del dermatólogo es superior a la de cualquier otro especialista. Por ello, el diagnóstico del cáncer de piel se realiza de una manera más rápida y eficiente por parte del dermatólogo gracias a la adquisición de habilidades clínicas y al uso de herramientas diagnósticas no invasivas como la dermatoscopia. Esta se trata de un tipo de lupa de aumento con luz polarizada que permite ver estructuras imperceptibles a simple vista y que ha revolucionado el diagnóstico precoz del cáncer de piel. Además, la utilización de la dermatoscopia digital es esencial para el seguimiento de pacientes con múltiples lunares.

La prevención terciaria consiste en minimizar las complicaciones o secuelas derivadas de la enfermedad. Hay que tener en cuenta que los pacientes con antecedentes de cáncer cutáneo tienen mayor riesgo de padecer otro tumor maligno de piel:

Para poder realizar un diagnóstico precoz de tumores sucesivos es importante que todo paciente con antecedentes de cáncer de piel sea revisado periódicamente por un dermatólogo quien también es el especialista más experto en detectar recidivas loco-regionales así como en indicar tratamiento adyuvante (tratamiento adicional al primario) para minimizar complicaciones y disminuir el riesgo de mortalidad.

También hay pacientes que presentan zonas (generalmente en la cara y el cuero cabelludo) con gran daño por la radiación UV (daño actínico) que desarrollan lesiones muy sutiles de cáncer de piel incipiente que pueden evolucionar a formas más invasivas y el dermatólogo es quien mejor conoce cómo detectarlas y tratarlas precozmente.  

La prevención cuaternaria tiene el objetivo de evitar intervenciones innecesarias que se pueden producir por desconocimiento de la naturaleza de la enfermedad y del arsenal terapéutico. El dermatólogo puede realizar el tratamiento primario y definitivo del cáncer de piel en la mayoría de los casos y también es el especialista que mejor puede articular el enfoque multidisciplinar (que implica la colaboración de diferentes especialistas) que requieren algunos pacientes con lesiones de difícil tratamiento.

Bibliografía

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