• Uno de cada tres pacientes atendidos en los hospitales presenta más de una patología asociada
• Los conceptos de pluripatología y edad avanzada suelen aparecer unidos. De hecho, el 70% de los pacientes con más de una patología asociada supera los 65 años de edad.
• El ingreso medio de un paciente pluripatológico se sitúa entre los 9 y los 14 días. Tras recibir el alta médica se suelen producir entre dos y tres reingresos de media al año, con la consiguiente necesidad de recursos asistenciales
• El abordaje terapéutico del paciente pluripatológico requiere una valoración específica e integral en la que se tengan en cuenta no sólo el área clínica y funcional habitual sino también los aspectos psicoafectivos y sociofamiliares que rodean a la persona
• El Grupo de Trabajo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la SEMI, creado hace tres años y constituido por 223 médicos internistas, tiene el doble objetivo de ofrecer instrumentos formativos y de investigación para avanzar en el manejo y conocimiento de las principales enfermedades que afectan a las personas mayores con pluripatología

Sitges, Barcelona, 23 de noviembre de 2007 - Casi un tercio de la población que es atendida en los hospitales presenta más de una patología asociada. Entre las principales causas de ingreso de estos pacientes destaca la descompensación de enfermedades crónicas, fundamentalmente la insuficiencia, la cardiopatía isquémica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el deterioro cognitivo. Además, es preciso tener en cuenta el condicionante social en el ingreso hospitalario: en ocasiones la claudicación familiar es el condicionante principal de que este se produzca.

Los conceptos de “pluripatología” y “edad avanzada” suelen presentarse unidos. De hecho, el 70% de los pacientes con más de una patología asociada superan los 65 años de edad. Debido al progresivo envejecimiento de la población, se prevé que en el año 2020 el 20% de la población española supere los 65 años y el 6% tenga más de 80. Por ello, esta realidad constituye un grave problema de salud pública.

Conscientes de ello, los riesgos y beneficios de la hospitalización del paciente con pluripatología y edad avanzada será uno de los temas a tratar durante el XVIII Congreso Nacional que la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), que se está celebrando en Sitges entre los días 21 y 24 de noviembre.

El Dr. Antonio Fernández Moyano, coordinador del Grupo de Trabajo de Paciente Pluripatológico y de Edad Avanzada y de la SEMI, explica que “los pacientes pluripatológicos requieren una valoración específica e integral”. “Este reconocimiento incluye no sólo el área clínica y funcional habitual sino también los aspectos psicoafectivos y sociofamiliares que rodean a la persona”, añade el experto.

En este sentido, el Grupo de Trabajo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la SEMI, creado hace tres años y constituido por 223 médicos internistas, tiene el doble objetivo de ofrecer instrumentos formativos y de investigación para avanzar en el conocimiento y manejo de las principales enfermedades que afectan a las personas mayores con pluripatología, y en consecuencia, maximizar la conservación de la salud de estas personas.

Características del paciente pluripatológico
Algunos aspectos que caracterizan a los pacientes pluripatológicos son su acusada fragilidad, su alto grado de dependencia y la elevada tasa de mortalidad que presentan. Una vez ingresados, los pacientes con más de una patología asociada suelen necesitar más días de hospitalización –con un rango entre 9 y 14 días de media-. Tras recibir el alta médica, la dificultad que entraña el control de sus patologías, habitualmente crónicas, ocasiona entre dos y tres reingresos de media al año, con la consiguiente incremento de recursos asistenciales.

Aunque inicialmente el género no es un condicionante claro de pluripatología, a medida que avanza la edad la proporción de mujeres va siendo mayor. Si atendemos al tipo de patología, en las enfermedades pulmonares predominan los hombres, mientras que hay un mayor número de mujeres con insuficiencia cardiaca, siendo, además, ellas las que sufren un deterioro funcional más acusado durante el ingreso hospitalario.

Estudios recientes llevados a cabo por el Grupo de Trabajo de Edad Avanzada y Paciente Pluripatológico de la SEMI han identificado en esta población un índice de Barthel aproximado de 45 –considerándose como dependencia grave los pacientes que no superan la puntuación de 40- y una mortalidad durante el ingreso cercana al 20%.

Infratratamiento y sobretratamiento
Aproximadamente, el 15% de los ingresos hospitalarios de los pacientes pluripatológicos y de edad avanzada se deben a reacciones adversas a medicamentos y, de ellos, el 50% podrían haberse evitado. El sistema nervioso central y el gastrointestinal, por este orden, son los dos puntos donde se producen las manifestaciones más frecuentes de esta utilización inadecuada.

“La mayoría de los pacientes pluripatológicos están polimedicados, tomando una media de 5 fármacos diarios”, comenta el Dr. Fernández Moyano. “Ello nos exige un uso racional del medicamento y una especial vigilancia para evitar posibles interacciones entre ellos”, añade el experto. Además, el uso de tratamientos invasivos o con potenciales efectos secundarios graves –cateterismo cardiaco o quimioterapia, entre otros-  exige una valoración de riesgo-utilidad mucho más pormenorizada que en otros grupos de pacientes.

Por otro lado, estos condicionantes han provocado que en algunos casos se produzca el efecto contrario, fundamentalmente en enfermedades como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus, la EPOC o la insuficiencia cardiaca, entre otras. “Sólo el 24% de los pacientes consiguen alcanzar cifras objetivo de tensión arterial con el tratamiento que reciben cuando, si fuéramos capaces de conseguir una óptima utilización de los fármacos, evitaríamos 1 muerte de cada 30 en pacientes con hipertensión.

El estudio ATICA, realizado en el seno de la SEMI señala a la falta de adherencia terapéutica como factor precipitante más frecuente del ingreso hospitalario, primordialmente en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Importancia de los internistas en la atención en los servicios quirúrgicos
La continuidad asistencial y la valoración integral no debe limitarse al ingreso en los servicios médicos, sino que debe realizarse también cuando estos pacientes ingresan en los servicios quirúrgicos. La fractura de cadera del anciano es un ejemplo paradigmático. El 95% de estos pacientes tienen pluripatología o más de 65 años, estando asociada la morbimortalidad a la descompensación de enfermedades crónicas más que al propio proceso quirúrgico. Existen experiencias en España, que han demostrado los beneficios que para estos pacientes tiene la asistencia del especialista de medicina interna durante su Hospitalización por fractura de cadera. 

El delirium o deterioro cognitivo durante la hospitalización
El deterioro cognitivo suele ser una constante en los pacientes de edad avanzada que son ingresados en los hospitales. Concretamente, el Síndrome confusional agudo aparece en un 25% de los pacientes hospitalizados en estos servicios, empeorando su pronóstico.

Se trata de una entidad caracterizada por producir alteraciones de la atención, la conciencia y la cognición, que tiene un origen multifactorial y de evolución fluctuante y que afecta fundamentalmente a la población anciana. 

En este sentido, “la atención domiciliaria y la unidades de día se presentan como las alternativas fundamentales a la hospitalización convencional en las que el paciente recibe una atención con la misma calidad que en el hospital pero sin tener que abandonar su ámbito de vida”, afirma el Dr. Fernández Moyano.

Retos en el abordaje terapéutico
El pronóstico de los pacientes es una variable esencial en el planteamiento terapéutico. En la actualidad, se está realizando a nivel nacional un estudio del Grupo de Trabajo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada –el PROFUND-, en el que participan 41 hospitales y un total de 600 pacientes- que espera dar respuesta a esta necesidad.

En conclusión, “los pacientes pluripatológicos requieren de un abordaje distinto al que se realiza con otros pacientes, en el que se valore la afectación de los órganos individualmente y en conjunto, la interacción entre los distintos sistemas y el grado de deterioro funcional que la enfermedad provoca en su vida diaria”, explica el Dr. Fernández Moyano.

En este sentido, “los internistas tenemos en nuestro programa de formación los elementos necesarios para atender con eficiencia y seguridad a estos pacientes”. No obstante, “es necesario avanzar en la formación continuada, progresando en la capacitación de los profesionales intervinientes en la asistencia de este colectivo”.

En este ámbito de la formación, el Grupo de Trabajo de la SEMI está desarrollando un Programa de Formación on-line de 250 horas, en el que se actualizarán los últimos avances médicos relacionados con la atención de estos pacientes. El curso será impartido por 25 profesores de toda España y comenzará a partir de febrero de 2008. 

Fuente: Berbés Asociados